Release by MedTorrents.com

Raspunsuri la examenul Ginecologie si Obstetrica, anul II, specialitatea Medicina de familie

1.Planificarea familiei. Rolul Mf in planificarea familiei. Indicii demografici in RM.

Planificarea familiei este un termen cu semnificatii multiple privind asigurarea planificata si constienta a urmasilor. Planificarea familiala se refera atit la aspectul biologic cit si cel social. Daca pe plan social el se refera la profesie, la calitatea muncii, la casatorie, la asigurarea locuintei urmasilor unui cuplu familial, pe plan biologic el se refara la reproducere, la nastere si mai ales la modul controlului acestora. Prin planificarea familiei se sunbintelege evitarea sarcinilor nedorite prin folosirea rationala a unei sau mai multor metode de contraceptie.

Rolul Mf in planificarea familiei:

-sa furnizeze informatii despre planificarea familiei si metodele de contraceptie

-consiliere pentru folosirea metodelor de planificare familiala

-evaluarea starii de sanatate in vederea utilizarii unei metode contraceptive

-monitorizarea utilizarii metodelor contraceptive

-diagnosticul, consilierea si managmentul efectelor secundare utilizarii metodelor contraceptive

-stabilirea diagnosticului de sarcina

-consiliere pre si post avort

-consiliere premaritala

-prevenirea neoplasmului de col uterin si a celui mamar

-prevenirea infectiilor cu transmitere sexuala

-consiliere psiho-sexuala

-consiliere in caz de abuz sexual si violenta domestica

-educatie pentru sanatatea sexuala si a reproducerii.

Indicii demografici in RM: Biroul Naional de Statistic anun c, n anul 2014 evoluia proceselor demografice se caracterizeaz prin cretere fa de anul 2013 att a natalitii, ct i a mortalitii generale, la fel i a valorii indicatorului de scdere natural a populaiei. Pe parcursul perioadei analizaterata total de fertilitate rmne a fi sczut (1,24 1,28 nateri la o femeie).

Natalitate i fertilitatea.Numrul nscuilor-vii n anul 2014 a fost de 38616, majorndu-se cu 745 (2,0%) fa de anul 2013, rata natalitii constituind 10,9 nscui-vii la 1000 locuitori.

Nivelul natalitii n localitile rurale (12)este mai nalt dect n localitile urbane (9,3).

Anual se nasc mai muli biei dect fete. n 2014, din numrul copiilor nscui-vii 51,6% au fost biei, raportul de masculinitate fiind de 107 biei la 100 fete.

Majoritatea copiilor (99%) s-au nscut n unitile sanitare cu asisten medical.

n funcie de greutate la natere, 94,5% din nscuii-vii au avut peste 2500 grame. Cei mai muli copii (97%) s-au nscut dup o durat a sarcinii de peste 35 sptmni.

Distribuia nscuilor-vii dup grupa de vrst a mamei, evoc concentrarea acestora pn la vrsta de 30 ani. Se pstreaz tendina de micorare a numrului nscuilor de mame n vrst sub 20 de ani, reprezentnd 7,7% din numrul total al nscuilor-vii, fa de 7,9% n anul 2013.

Vrsta medie a mamei la prima natere a fost de 24 ani. Mamele din mediul rural nasc la o vrst mai mic (23,6 ani) dect mamele din mediul urban (25,1 ani).

n anul de referin s-a nregistrat o scdere a ponderii nscuilor-vii de rangul I, constituind 46,5%, pe cnd ponderea nscuilor-vii de rangul II a crescut. Majoritatea copiilor nscui n familiile numeroase revin mamelor din mediul rural.

Conform situaiei juridice, n anul 2014 numrul copiilor nscui n afara cstoriei a fost de 8233 (21,3% din numrul total al nscuilor-vii), cu 1,0 la sut mai puin dect n 2013.

Din totalul nscuilor-vii, 28,9 mii (75%) revinmamelor care snt la prima cstorie i fiecare al doilea a fost nscut n primii doi ani de cstorie.

Rata natalitii prezint diferenieri n profil teritorial. Cele mai mici rate ale natalitii s-au nregistrat n raioanele: Ocnia (a cte 8,2), Basarabeasca (8,8), mun. Chiinu (8,9), Briceni (9,1), mun. Bli (9,6), Cimilia i Soroca (respectiv a cte 9,9), iar cele mai nalte rate s-au nregistrat n: Criuleni (13,3), Ungheni i oldneti (a cte 13,0), Sngerei (12,9), Fleti (12,8), Orhei i Streni(a cte 12,5).

2.Factorii medico-biologici si psiho-sociali ce influenteaza planificarea familiei.

Factorii medico-biologici:

-sterilitatea feminina primara si secundara;

-sterilitatea masculina;

-patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor;

-igiena sexuala

-afeciunile genitale tumorale i inflamatorii, ca i bolile cardiovasculare, hepatice, renale, hemopatiile etc la femei;

Factori sociali:

-prelungirea scolarizarii;

- pragul de srcie;

- stilul de viata si alimentatie;

-gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice;

-apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.

-migratia populatiei: ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali

- ridicarea nivelului cultural, avnd drept consecin apariia unei atitudini contiente fa de -reproducere i descendeni;

-venitul realizat ntr-o familie;

creterea costului de ntreinere a unui copil

-accesibilitatea la metode i mijloace contraceptive;

Fertilitatea este stimulata dac: - familia este stabil, deci frecvena divorurilor este mic i sunt rare situaiile de dezorganizare prin decesul unuia din soi;

- cstoriile se produc la vrste de maxim fertilitate sau nainte, altfel spus dac vrsta la cstorie nu este prea naintat;

3.Consultul medico-genetic. Evaluarea preconceptionala a factorilor de risc. Metode contemporane de diagnostic a maladiilor ereditare.

Consultul medico-genetic: reprezint un tip de asisten medical specializat i este cea mai rspndit metod de profilaxie a patologiei ereditare. In cadrul consultului medico-genetic se stabilete diagnosticul patologiei genetice;se precizeaz natura genetic;se acord un consiliere genetic bolnavului i/sau familiei sale.

Grupele de risc major:

1.Prezena n familie a unor copii cu anomalii de dezvoltare sau patologii ereditare;

2.Cupluri sntoase la rudele crora sau diagnosticat patologii genetice;

3.Naterea copiilor cu malformaii congenitale, defecte de tub neural, spina bifida etc.;

4.Unul din prini (mai rar ambii) sunt purttori de aberaii cromozomiale structurale echilibrate;

5.Copii cu deficiene mentale, retard n dezvoltarea psiho-motorie, cognitiv-verbal i social;

6.Reinerea n dezvoltarea fizic i sexual a copilului;

7.Cstoriile consangvine;

8.Avorturi spontane repetate, sarcini stagnate n evoluie, deces perinatal, nateri premature n anamnez;

9. Sterlitatea primar a cuplului;

10. Evoluie nesatisfctoare a sarcinii (oligo-,polihidroamnios, iminen de avort spontan);

11. Marcheri ecografici caracteristici pentru aberaii cromozomiale, malformaii fetale diagnosticate la

gravide n timpul sarcinii;

12. Mame purttoare de patologie X -lincat;

13. Naterea copilului cu patologie recesiv grav

14. virsta avansata a parintilor

Etapa preconcepional este o perioad de o mare importan de care depinde att rezultatul final al sarcinii, ct i sntatea viitorului copil. Sarcina neplanificat i nedorit de femeie sau nerecomandat din punct de vedere medical, reprezint, n esen, factorii de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii materne i infantile. Fiecare cuplu, nainte de a concepe o sarcin, trebuie s cunoasc urmtoarele aspecte legate de procesul de procreare:

Semnele caracteristice ale patologiei funciei reproductive;

factorii de risc preconcepionali;

folosirea metodelor contraceptive;

maladiile sexual-transmisibile i metodele de profilaxie ale acestora;

pregtirea fizic i psihologic ctre o sarcin.

Evaluarea factorilor de risc preconcepional :Fiecare cuplu, nainte de a planifica un copil, necesit o evaluare medical a factorilor de risc pentru ca rezultatul final s fie mbucurtor.

Factorii de risc preconcepionali:

Social - biologici - vrsta mamei pn la 20 ani i dup 35 ani;

- vrsta tatlui dup 40 ani;

- factorii profesionali duntori la mam i la tat;

- fumatul;

- folosirea alcoolului;

- factorii stresani;

- nlimea mamei mai joas de 150 cm;

- masa corpului n surplus de 25%.

Factorii extragenitali :

- viciu cardiac;

- boal hipertonic;

- maladie renal;

- diabet;

- patologie a glandei tiroide;

- anemie;

- coagulopatie;

- miopie sau alte maladii oftalmologice fr schimbri la fundul ochiului;

- infecii specifice cronice (tuberculoz, bruceloz, sifilis, toxoplazmoz).

Factorii obstetricali :

- mai mult de 4 nateri n anamnez;

- avorturi n anamnez, avort spontan habitual (mai mult de 2 avorturi);

- nateri premature; - mortinatalitate n anamnez;

- anomalii congenitale la copii precedeni;

- masa copilului pn la 2500 i mai mult de 4000g;

- sterilitate n anamnez;

- cicatrice pe uter dup operaie;

- tumori ale uterului i ovarelor;

- anomalii de dezvoltare ale uterului.

Metode contemporane de diagnostic a maladiilor ereditare:

1. Clinico-genealogica (colectarea informatiei completa da la persoana in cauza (date despre parintii, frati, surori, buneii, rudele apropiate: ce maladii au suportat)).

2. Metoda citogenetica consta in cercetarea garniturii normale de cromosomi si al anomaliilor de numar si de structura a cromosomilor. Deasemenea aceasta metoda include determinarea cromatinei sexuale. Pentru aceste analize, se colecteaza singe, sau celulele maduvei osoase, a pielii, a lichidului amniotic, tesuturilor embrionale.

3. Metoda molecularo-genetica. Permite determinarea modificarilor structurale si functionale din acizii nucleici in patologia ereditara. Se extrage probele de ADN din singele periferic, din vilozitatile corionale, lichidul amniotic.

4. Metoda imunogenetica - se utilizeaza in studiul pacientilor si rudelor lor in cazurile de imunodificienta ereditara. Permite determinarea predispozitiei ereditare cu ajutorul marcherilor genetici (sistemul HLA).

5. Metoda gemenilor se bazeaza pe compararea frecventei caracterelor la gemenii monozigoti (identici) si heterozigoti (neidentici).

In afara de examenele care se fac pentru toate gravidele (hemoglobina (depistarea anemiei), grup sanguin, glicemie, teste pentru boli infectioase (exemplu: RW - test pentru sifilis), secretii vaginale, ecografie, sumar de urina, greutatea, tensiunea arteriala, inaltimea fundului uterin precum si prezenta batailor cordului fetal (ecografic sau prin ascultarea directa)), pentru femeile ce intra in grupul de risc (despre care am vorbit mai sus), se mai fac teste suplimentare, numai dupa acordul femeii, dupa o consultatie medico-genetica:

1. Amniocenteza:

Se foloseste in practica medicala mai mult de 20 de ani. Termenul optim pentru acest test este 14-18 saptamini de sarcina.

Amniocenteza reprezinta punctia sacului amniotic, cu extragerea a 20-30 ml de lichid amniotic pentru depistarea modificarilor in garnitura cromosomiala si depistarea schimbarilor metabolice a fatului. Daca sarcina decurge normal la acest test nu se recurge.

Testul se face numai daca:

Femeia are mai mult de 37 ani (la aceasta perioada creste riscul de nastere a copilului cu sindromul Dawn);

Amniocenteza, de obicei se efectuiaza in conditii de ambulator. La inceputul examinarii se face examenul ultrasonografic, pentru determinarea pozitiei fatului si a placentei. Dupa aceea, medicul introduce un ac prin peretele abdominal, prin peretele uterului si extrage 20-30 ml. lichid amniotic (ce reprezinta 5-10 % din totalul volumului de lichid amniotic), in care se gasesc celulele fetale. Dupa aceea, aceste celule se examineaza in laboratoare, la prezenta anumitor boli cromosomiale si ereditare. Amniocenteza se considera o investigatie necomplicata, insa cu toate acestea trebuie efectuata de catre un specialist bun, deoarece exista riscul unor complicatii ca : avort spontan ( in 0,5 % cazuri). Deaceea inainte de efectuarea acestei proceduri se discuta cu perechea si ultima hotarire ramina sa o primeasca ei.

2. Analiza vilozitatilor coriale: (la saptamina 6-8 de sarcina).

Aceasta analiza permite diagnosticarea bolilor ereditare in primul trimestru de sarcina.

Analizind o portiune mica de tesut, din care se dezvolta placenta, este posibil la termeni timpurii de sarcina stabilirea posibilei boli ereditare. Tesutul, de obicei se ia din uter prin colul uterin, sau cu ajutorul unui ac introdus prin peretele abdominal. Prioritatea acestei metode consta in faptul, ca daca se determina schimbari in dezvoltarea copilului, graviditatea va fi intrerupta la termeni mici.

Prin aceasta analiza se mai poate stabili genul copilului si determinarea rudeniei.

3. Testul la alfa-fetoproteina, (la saptamina 15-18).

Cu ajutorul acestei analize se determina cantitatea de alfa-fetoproteina, subsatnta elaborata de catre copil si ce trece in singele mamei.

In cazul cind se determina cresterea alfa-fetoproteinei, deseori este necesar de efectuat si alte investigatii, cum ar fi: ultrasonografia, amniocenteza.

Testul la alfa-fetoproteina este una din investigatiile pentru diagnosticarea sindromului Dawn. Sa determinat ca in cazul s- lui Dawn, cantitaatea de alfa-fetoproteina in singele mamei scade. Pentru determinarea riscului sindromului Dawn sa propus de a tine cont de: virsta mamei, cantitatea de alfa-fetoproteina si estriol neconjugat (hormon). Daca dupa aceste analize sa determinat ca riscul nasterii cu sindromul Dawn este crescut, atunci se face consultatia medico-genetica si amniocenteza.

4.Metode contemporane de contraceptie. Mecanismul de actiune al contraceptivelor hormonale. Avantajele, dezavantajele.

Metode contemporane de contraceptie:

- Estimarea momentului ovulaiei i perioadei fertile: Numit i planificare familial natural, calcularea momentului ovulaiei presupune, de fapt, evitarea relaiilor sexuale n perioada cnd femeia este cea mai fertil. Metoda mucusului cervical i a temperaturii corporale bazale sunt cele mai eficiente n acest caz.

- Spermicidele: Conin o substan chimic care nimicete spermatozoizii din sperm. Spermicidele pot fi eliberate sub form de spum, jeleu, crem, pelicul, comprimate sau ovule, i sunt plasate n interiorul vaginului nainte de actul sexual. Utilizarea frecvent a acestora poate produce iritaia esuturilor i creterea riscului de infecii i boli cu transmitere sexual. Frecvent sunt folosite n asociere cu alte metode contraceptive.

- Prezervativul masculine

- Prezervativul feminine: Prezervativul feminin este o pung subire de plastic care se aliniaz pereilor vaginului i poate fi aplicat cu pn la 8 ore nainte de actul sexual. Are un inel flexibil, din plastic, ce se aeaz n poziie. Este mai puin eficient dect prezervativul masculin.

- Diafragma: Este o cupol de cauciuc ce se plaseaz pe colul uterin nainte de actul sexual. 16% dintre persoane pot rmne gravide din cauz c nu folosesc corect aparatul.

- Capacul cervical: Este similar diafragmei, dar mai mic. Alunec pe colul uterin i blocheaz intrarea n uter. Este folosit mpreun cu spermicide. Rata de eec pentru capacul cervical este de 15% pentru femeile care nu au avut niciodat sarcini i 30% pentru celelalte

- Buretele contraceptive: Este fabricat din spum i conine spermicid. Se introduce n dreptul colului uterin cu pn la 24 de ore nainte de sex. Rata de eec 16% pentru femeile care nu au avut niciodat sarcini, 32% pentru celelate. Poate fi aplicat de ctre utilizator.

- Pilulele anticoncepionale: Cel mai comune tipuri conin hormoni estrogen i progesteron i previn ovulaia.

- Plasturele contraceptive: Poate fi utilizat n locul pilulelor contraceptive. Este purtat pe piele i schimbat sptmnal, timp de 3 sptmni, iar la a patra sptmn se elimin. Plasturele elibereaz aceleai tipuri de hormoni ca pilula contraceptiv i este la fel de eficace..

- Inelul contraceptiv: Este un inel de plastic moale, purtat n interiorul vaginului. Inelul elibereaz aceiai hormoni ca pilula i plasturele, fiind la fel de eficace. Se substituie o dat pe lun.

- Injecia contraceptiv: Conine substane hormonale ce protejeaz mpotriva sarcinii pe o durat de trei luni. 3% dintre cuplurile care folosesc constant metoda nregistreaz apariia sarcinilor pe parcursul unui an.

- Implantul contraceptiv: Este o tij de dimensiunile unui chibrit, ce se introduce subcutanat pe bra. Elibereaz aceleai tipuri de hormon ca i pilula anticoncepional. Este eficace timp de 3 ani. Rata de eec mai mic de 1%..

- Dispozitivul intrauterin (DIU): Este o pies n form de ,,T din plastic, ce este introdus n cavitatea uterului de ctre medic. Cele din cupru funcioneaz timp de 10 ani. Cele hormonale necesit substituite dup 5 ani. Ambele tipuri fac mai greu ca sperma s fecundeze ovulul.

- Ligaturarea tubar: Se face numai dac persoana este sigur c nu mai dorete copii biologici n viitor. Mai este numit popular ,,trompe legate. Chirurgul ligatureaz trompele uterine, prevenind astfel ovulul s contacteze cu spermatozoidul

- Implanturile tubare: Este un procedeu mai nou, ce face posibil blocarea trompelor uterine, fr intervenie chirurgical. Implanturile mici de metal sau silicon sunt plasate n interiorul fiecrei trompe. esutul cicatriceal se dezvolt n jurul implanturilor i blocheaz trompele.

- Vasectomia: n afara prezervativelor, vasectomia este singura opiune contraceptiv disponibil la brbai i implic nchiderea chirurgical a vasului deferent tubul ce transport sperma de la testicule, prin sistemul de reproducere. Vasectomia mpiedic eliberarea spermei, dar nu interfereaz cu procesul de ejaculare.

- Contracepia de urgen: Funcioneaz dup producerea actului sexual, pentru a evita sarcina. Este o opiune n cazul n care nu a fost folosit nici o metod de contracepie sau dac metoda folosit a euat. Pilula conine o doz foarte mare de hormoni i se ia n primele 72 de ore dup actul sexual. Mai nou, exist i pilula de urgen non-hormonal, care necesit prescripie medical. Aceasta poate fi luat pn la cinci zile dup actul sexual.

Contraceptivele hormonale se clasifica in:

I. Contraceptive ce contin estrogen si progestagen

1. Contraceptive orale combinate (COC).

2. Contraceptive injectabile combinate (CIC).

II. Preparate ce contin numai progestagene.

1. Pilule numai cu progestagene (mini-pili).

2. Contraceptive injectabile pe baza de progesteron.

3. Implanturi subdermale.

4. Dispozitive intrauterine cu progestagene.

III. Antagonisti ai progesteronului.

Efectui contraceptiv al preparatelor hormonale este asigurat de un complex de actuni sistemice ale componentelor lor asupra tuturor verigilor sistemului reproductiv. Actunile estrogenilor difera de cele ale progestagenilor.

Mecanismul de actiune al estrogenilor consta in: blocarea ovulatiei prin inhibitia secretiei LH si FSH la nivelul hipofizei; blocarea implantarii ovulului fecundat datorita modificarilor in endometru (dereglarea proceselor de secrepe, dezvoltarea edemului, focarelor de regresie glandulara); accelerarea transportului ovulului prin trompe; luteoliza, subinvolutia corpului galben datorita micsorarii concentratiei LH-ului si a progesteronului in singe.

Mecanismul de actiune al progestagenelor consta in: condensarea si concentrarea glerei cervicale care devine greu penetrabila pentru spermatozoizi; inhibitia enzimelor spermatozoizilor, necesare pentru fecundarea ovulului; incetinirea deplasarii ovulului prin trompele uterine; inducerea modificarilor in endometru (pana la atrofie in caz de actiune indelungata),care impiedica implantarea;blocarea ovulatiei datorita inhibitiei sistemului hipotalamo-hipofizar-ovarian, in special a varfului ovulator de secretie a FSH si LH.

Avantajele utilizarii COC combinate:

-eficienta imediata, nu sunt legate de momentul actului sexual

-menstruatii sunt regulate

-redud durerile menstruale

-previn sarcina ectopica

Dezavantajele utilizarii COC orale combinate:

-nerespectarea orarului inlatura efectul

-eficienta poate fi diminuata sau anulata in cazul interactiunii cu alte medicamente

Avantajele contraceptivelor orale numai cu progestative:

-eficienta imediata

-nu prezinta efecte secundare estrogenice

-reduc durerile menstruale

-pot fi utilizate la fameile care alapteaza

Dezavantajele contraceptive orale numai cu progestative:

-pot aparea modificari ale ciclului menstrual, posibil mai multe luni

-modificari ale greutatii corporale

-la femeile care alapteaza pot produce modificarea calitatii si gustului laptelui matern.

Avantajele implantelor injecatabile:

-previn sarcina pe perioada foarte indelungata

-adm nu este legata de actul sexual

-nu necesita adm zilnica

-nu det efecte secundare

-previn sarcina ectopica

-pot preveni aparitia cancerului endometrial

Dezavantajele lor:

-pot aparea modificari ale ciclului menstrual

-pot produce cresterea dimensiunilor ovarelor

-femeile nu pot incepe sau intrerupe singure tratamentul

Avantajele contraceptiei injectabile:

-previn sarcina pe perioada lunga de timp

-adm nu este legata de actul sexual

-nu necesita adm zilnica

Dezavantajele lor:

-pot aparea modificari ale ciclului menstrual

-pot det cresterea in greutate

-efectul este anulat dupa un timp mai indelungat decit in cazul celorlate metode.

Avantajele DIU:

- Siguranta: metoda de contraceptie DIU are un inalt grad de siguranta.

- Nu necesita manopere suplimentare, odata inserat;

- Nu intrerupe continuitatea actului sexual;

- Necesita rare controale medicale;

- La peste 70% dintre cazuri nu are efecte secundare insemnate;

- Dispozitivul poate fi lasat pe loc mai mulp ani;

- Nu exista dovezi ca ar creste frecventa cancerelor de col.

Dezavantaje DIU:

-Durerea.

- Menstruatii abundente.

- Hemoragia

- Leucoreea

-Infectia

-Perforafia uterine

- Expulzia dupa insertie

- Sarcina

-Sarcina ectopica

5.Masuri de prevenire ale avortului. Legislatia RM referitor la avort. Consilierea. Metode contemporane de intrerupere a sarcinii.

Legislatia RM referitor la avort: Regulamentul privind efectuarea ntreruperii voluntare a cursului sarcinii a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova prin ordinului nr. 647 din 21 septembrie 2010 i nregistrat la Ministerul Justiiei prin ordinul nr. 782 din 9 noiembrie 2010.

ntreruperea voluntar a cursului sarcinii se efectueaz n instituia medical care presteaz acest gen de servicii, la alegerea femeii gravide, indiferent de locul de trai sau viza de reedin. ntreruperea voluntar a cursului sarcinii se efectueaz numai de medicii specialiti n obstetric-ginecologie, instruii n prestarea acestui gen de servicii. Medicii rezideni n obstetric-ginecologie pot efectua ntreruperea voluntar a cursului sarcinii doar sub supravegherea responsabililor pentru instruirea i pregtirea lor. Instituia medical garanteaz accesul liber i nestingherit al femeilor gravide la serviciul de ntrerupere voluntar a cursului sarcinii i efectuarea acestuia n condiii de confidenialitate. Instituia medical este obligat s informeze fiecare femeie gravid, care se adreseaz pentru ntreruperea voluntar a cursului sarcinii, asupra metodelor, alternativelor, precum i asupra riscurilor existente, conform prevederilor Legii nr. 263-XVI din 27 8 octombrie 2005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr. 176-181, art. 867).

Instituia medical efectueaz ntreruperea voluntar a cursului sarcinii prin metoda aleas de femeie sau o refer ctre alt instituie medico-sanitar care presteaz metoda de ntrerupere a sarcinii aleas de femeia gravid. Instituia medical afieaz la un loc vizibil i accesibil drepturile pacientului i tarifele pentru interveniile de ntrerupere voluntar a cursului sarcinii n perioada primelor 12 sptmni. Femeile gravide, care efectueaz o ntrerupere voluntar a cursului sarcinii, nainte de efectuarea interveniei, i vor exprima consimmntul prin semnarea acordului informat. Cu referin la femeile gravide cu vrst sub 16 ani, ntreruperea voluntar a cursului sarcinii se efectueaz cu consimmntul reprezentantului lor legal, conform prevederilor Legii ocrotirii sntii nr. 411-XIII din 28 martie 1995 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995, nr. 34, art. 373), cu excepia cazurilor n care sarcina pune n pericol viaa femeii gravide.

Medicii obstetricieni-ginecologi, care efectueaz ntreruperea voluntar a cursului sarcinii, n caz de necesitate, vor elibera certificat de concediu medical pentru ntreruperea voluntar a cursului sarcinii, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 469 din 24 mai 2005 Pentru aprobarea Instruciunii privind modul de eliberare a certificatului de concediu medical (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr. 77- 79, art. 529). La solicitarea pacientei, n certificatul de concediu medical nu se va indica diagnosticul de avort.

Astfel, ntreruperea voluntar a cursului sarcinii n perioada primelor 12 sptmni de sarcin se efectueaz n instituiile medicale publice i private.

Consilierea i decizia informat: Consilierea este discuia cu femeia care a solicitat avortul i se afl ntr-o stare de criz, despre sentimentele ei i alte subiecte ce in de procedura de avort cu scopul de a-i diminua nelinitea nainte de procedur. Fiecare femeie care efectueaz ntreruperea sarcinii trebuie s fie informat corespunztor n vederea lurii unei decizii informate.

Femeia gravid este liber s-i aleag metoda de ntrerupere a sarcinii i metoda de anestezie, n baza informaiei oferite n timpul consilierii.

Fiecrei femei care efectueaz ntreruperea sarcinii trebuie s i se ofere posibilitatea de a fi consiliat binevol (dac accept acest lucru) despre decizia de a ntrerupe sarcina.

Consilierea trebuie s aib loc n condiii de intimitate i confidenialitate. Informaiile oferite trebuie s fie corecte, obiective i trebuie s includ:

1) alternativele ntreruperii sarcinii;

2) suportul pe care femeile gravide l pot obine prin lege;

3) instituiile care pot oferi acest suport;

4) metodele de efectuare a ntreruperii sarcinii, potenialele riscuri i beneficiile fiecrei proceduri, inclusiv cele referitoare la anestezia utilizat;

5) complicaiile i consecinele posibile;

6) informaii exacte despre tehnica procedurii de aspiraie vacuum electric sau manual, sau avortul medicamentos, dac femeia a ales una din aceste metode;

7) opiunile de contracepie imediat dup avort;

8) dac femeia a ales o metod care nu poate fi efectuat n instituia dat, ea urmeaz a fi ndreptat la instituia respectiv;

Fiecare femeie, care efectueaz o ntrerupere a sarcinii, n mod obligatoriu trebuie s semneze nainte de efectuarea procedurii consimmntul informat, specific procedurii de avort ce atest acordul ei despre faptul c nelege procedura i alternativele existente, riscurile posibile, beneficiile i complicaiile, faptul c decizia luat este liber i c este pregtit pentru ntrerupere de sarcin. Confidenialitatea informaiei trebuie s fie respectat de ctre toi prestatorii de servicii implicai n oferirea avortului.

Metode contemporane de intrerupere a sarcinii: Organizaia Mondial a Sntii recomand urmtoarele metode de ntrerupere a sarcinii:

- aspiraia vacuum manual sau electric pentru trimestrul I;

- avortul medicamentos cu cu mifepriston i misoprostol, care poate fi efectuat pn la 9 sptmni de sarcin;

- metoda recomandat dup a 12-a sptmn de sarcin este cea medicamentoas, iar cea chirurgical, preferabil const n dilatarea colului uterin i evacuarea produsului de concepie.

Metoda preferabil dup a 12-a sptmn de sarcin este cea medicamentoas care const n administrarea mifepristonului, dup care urmeaz doze repetate de prostaglandine misoprostol sau gemeprost.

6.Ingrijiri antenatale. Regionalizarea sistemelor perinatale.Carnetul medical perinatal. Gravidograma. Rolul Mf in dirijarea sarcinii fiziologice.

Ingrijiri antenatale: Pachetul ngrijiri antenatale :

- diagnosticul sarcinii,

- monitoringul i ngrijirea prenatal;

- msurile profilactice n sarcin (Fe, acid folic, vit. A),

- diagnosticul, referirea i transportarea gravidelor din grupul de risc la un nivel superior de ngrijire

-depistarea problemelor de sntate ( factorilor de risc ,elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii.

-eliberarea carnetului medical perinatal.

-familiarizarea cu mediul social, familial i profesional al gravidei.

Ingrijirea antenatal include supravegherea apariiei semnelor de pericol, complicaiilor, infec- iei sau debutului precoce a naterii. n condiii ideale asistena antenatal trebuie s nceap n primul trimestru de sarcin. Variate msuri se utilizeaz pentru atragerea femeilor n vederea lurii precoce n eviden la nceputul primului trimestru de sarcin. Anemia n sarcin se ntlnete frecvent n rile n curs de dezvoltare de aceea n regiunile cu inciden nalt a anemiei printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutin a preparatelor de fier i acidului folic. Cercetarea nivelului hemoglobinei este mai important n termenii tardivi (30 sptmni) dect n cei precoce, ceea ce reprezint un semn de pericol. Nu este dovedit c depistarea precoce a preeclampsiei poate reduce frecvena eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenie ieftin i rentabil. Depistarea i tratarea bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numrului naterilor premature, RDIU i sepsisului neonatal.

Regionalizarea sistemelor perinatale: Regionalizarea reprezint repartizarea raional a serviciilor medicale pe tot teritoriul n cadrul crora serviciile i instituiile la toate cele 3 niveluri (I, II, III) sunt concentrate n locuri uor accesibile pentru populaie i asigur un ajutor econom (cost-eficient).

Nivelurile de asisten medical perinatal stabilite n Programul Naional de perinatologie sunt urmtoarele:

Nivelul I. Acest nivel include n sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile medicului de familie, centrele de sntate, seciile consultative i maternitile raionale existente pn la finalizarea reformei asistenei medicale primare, cabinetele obstetrico-ginecologice i pediatrice consultative, cabinetele de sntate a reproducerii raionale din Drochia, Dondueni, Ocnia, Briceni, Floreti, Rcani, Glodeni, Fleti, Sngerei, Rezina, Teleneti, Clrai, oldneti, Anenii-Noi, tefan-Vod, Criuleni, Streni, Nisporeni, Cimilia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcneti, Taraclia i maternitatea nr.2. n maternitile nivelului I activeaz medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moae i asistente medicale pentru nou-nscui conform listei de state. Instituiile medicale de nivel I asigur asisten medical obstetrical gravidelor fr antecedente obstetricale grave i maladii extragenitale n afara unui risc prognozat, asistarea naterilor fiziologice la sptmnile 38-42, ngrijirea nou-nscuilor sntoi cu o greutate la natere de 2500 g.

Nivelul II. Asistena medical perinatal de nivelul II este efectuat la nivel de ambulatoriu consultativ specializat i spitalicesc. Nivelului II i corespund Centrele perinatologice existente la baza maternitii SCM Nr.1 din mun. Chiinu i mun. Bli i a spitalelor raionale din Edine, Soroca, Orhei, Ungheni, Hnceti, Cueni, Cahul i UTA Gagauz Eri (Ciadr-Lunga). n aceste centre activeaz medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi i ali specialiti de nalt calificare, selectai prin concurs, conform listei de state aprobate. La acest nivel se asigur asistena medical perinatal femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita naterii n sptmnile 32 - 37 i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la natere ntre 2000 i 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigur servicii perinatale femeilor cu sarcin fiziologic n raza municipiului/raionului respectiv.

Nivelul III. Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III acord asisten medical de policlinic i asisten spitaliceasc. Asistena de policlinic este prestat de:

1) Policlinica Republican pentru Femei, 2) Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical, 3) Policlinica pentru Copii. Asistena medical perinatal spitaliceasc de nivel III va fi asigurat de maternitatea IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului n care activeaz specialiti, colaboratori tiinifici, profesori universitari n domeniul obstetricii, neonatologiei, pediatriei i altor disciplini medicale. La acest nivel se asigur asistena medicala perinatal femeilor cu un grad nalt de risc obstetrical, dirijarea naterii la termenul de gestaie de 28 - 32 sptmni de sarcin i ngrijirea nou-nscu- ilor cu o greutate la natere mai mic de 2000 g

Carnetul medical perinatal: Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, bine structurat, unde se va nregistra orice informaie referitor la starea gravidei i care are rolul unui mecanism de nregistrare i memorizare. Carnetul medical perinatal (Formular 113/e) a fost aprobat ca form de eviden statistic prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru instituiile medicale din asistena primar. Carnetul se va pstra la domiciliul femeii, el conine informaia despre evoluia sarcinii, a na- terii i perioadei de luzie, alptarea la sn. Starea femeii pe parcursul sarcinii va fi prezentat n form de gravidogram, ceea ce face s se evidenieze abaterile de la mersul normal al sarcinii i va contribui la depistarea la timp a devierilor de la normal, referirea pentru consultare i prescrierea unui tratament adecvat ct mai repede posibil. n cazul spitalizrii femeii, pe parcursul sarcinii n Carnet se va introduce informaia referitor la tratamentul n staionar. Carnetul va fi completat de medicul de familie / obstetrician-ginecolog, se va pstra la femeie i va fi prezentat la maternitate la natere. Pe lng Formularul 113/e medicul de familie va completa i Formularul 111/e Fia personal a gravidei i luzei care se pstreaz n instituia medical. Exist dovezi care confirm faptul c ncredinarea Carnetului medical perinatal femeii sporete procesul de comunicare i gradul de ncredere, femeile sunt mult mai informate i responsabile de propria sntate.

Gravidograma: Gravidograma este reprezentarea grafic a creterii intrauterine a ftului i evoluiei sarcinii.

Ea are trei componente:

1. Dinamica btilor cordului fetal i a tensiunii arteriale (mmHg)

2. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm)

3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg).

Tensiunea arterial va fi determinat la fiecare vizit i va fi nregistrat pe gravidogram

Btile cordilui fetal vor fi numrate i nregistrate de la vizita a treia (22-24 spt.) ceea ce va permite aprecierea individual a creterii ftului . Limitele normale ale BCF sunt 120- 160 bti/minut.

nlimea fundului uterin va fi determinat la fiecare vizit de la 26-28 sptmni de sarcin i datele vor fi nregistrate pe gravidogram. Se va aprecia ca o cretere normal a nlimii fundului uterin, dac curba va fi paralel cu cele din gravidogram. Msurrile FU trebuie efectuate la un interval de 2-3 sptmni.

Adaosul ponderal va fi determinat prin cntrirea gravidei astfel din datele obinute la fiecare vizit se va scdea greutatea femeii la momentul lurii n eviden, iar rezultatul obinut va fi nregistrat pe gravidogram, respectiv termenului de gestaie.

7.Metode contemporane de investigatii in obstetrica si ginecologie.Examenul clinic, paraclinic si de laborator al gravidelor.

Examenul clinic, paraclinic si de laborator al gravidelor:

Diagnosticul clinic al graviditii depinde de vrsta gestaional. De la 13 pn la 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic este cel prezentat pentru trimestrul I. Dup 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena semnelor de certitudine (sigure ale sarcinii).

Palparea prilor fetale: In a doua jumtate a sarcinii Ia palpare se depisteaz capul, spatele i membrele inferioare ale ftului; cu ct e mai mare termenul de graviditate, cu att mai uor se palpeaz prile fetale.

Auscultaia btilor cordului fetal: Btile cordului fetal se pot ausculta ncepnd cu a doua jumtate a sarcinii, sunt ritmice, cu frecvena 120-140/ min. Cteodat btile cordului sunt perceptibile de la termenul de 18-19 sptmni.

Micrile fetale, contractate de persoana care examineaz gravida: Aprecierea micrilor fetale, timp de o or femeia simte 10 micri.Pentru confirmarea diagnosticului de sarcin i stabilirea evoluiei ei se efectueaz examenul ultrasonografic i dopplerometria.

*Masurarea volumului de uter, circumferintei abdomenului: . Dup 3 luni se apreciaz nlimea fundului de uter, iar mai trziu se msoar circumferina abdomenului i dimensiunile ftului n uter. Msurarea nlimii fundului uterin se efectueaz cu centimetrul sau pelvimetrul. Pentru aceasta femeia st n decubit dorsal, se msoar distana dintre punctele ce se unesc: mijlocul marginii superioare a simfizei i punctul cel mai proeminent al fundului uterin. In jumtatea a doua a sarcinii se msoar circumferina abdomenului cu ajutorul centimetrului care se plaseaz anterior la nivelul ombilicului i posterior la centrul regiunii lombare. *Auscultaia: Pentru auscultaie se folosete un stetoscop obstetrical n form de plnie. Auscultaia se face cu scopul depistrii btilor cordului fetal, care indic cu certitudine sarcina. Prin auscultaie se clarific i starea ftului n uter. Btile cordului fetal se aud de la ncepui jumtii a doua a sarcinii (dup termenul de 18-20 sptmni), devenind cu fiecare lun mai clare.

* palparca abdominal - determin atitudinea, prezentaia, varietile de poziie i partea prezentat a ftului. Metoda de baz a examenului extern obstetrical o constituie palparea abdomenului.

Palparea abdomenului gravidei se face dup un plan anumit, utiliznd consecutiv cei 4 timpi preconizai de Leopold.

* Aprecierea masei probabile a fatului: Pentru a aprecia masa probabil a ftului este necesar de determinat: m-masa probabil a ftului, lUF-nlimea fundului de uter, CA - circumferina abdomenului, M - masa gravidei, T - talia gravidei, a - coeficient - dac masa este mai mic de 90 kg, 11, dac e mai mare de 90 kg - 12. Datele obinute le introducem n urmtoarele formule denumite dup autorii care le-au propus:

Iakubova, m = ((1UF +C A)/ 4) x 100 Jordania,

m = IFU x CA Bublicenko,

m = M/20 Lankove,

m = (M +T + 1UF + CA) x 10 Jonson,

m = (IUF - a) x 155

* Pelvimetria extern :se efectueaz cu ajutorul pelvimetrului, i const din msurarea urmtoarelor diametre:

1. diametrul bispinal, distana dintre cele 2 spine iliace anterioare superioare, egal cu 24-25 cm.;

2. diametrul bicristar, distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale cristei iliace, egal cu 27-28 cm.;

3. diametrul trohanteric, distana dintre cele 2 trohantere;

4. conjugata extern (Baudeloque), distana dintre apofiza spinoas a vertebrei lombare 5 pn la mijlocul marginii superioare a simfizei pubiene, egal cu 20 cm;

5. diametrele oblice: distana dintre spina iliac anterior superior i spina iliac anterior posterior a osului iliac opus, n mod normal aceste diametre sunt egale; distana de la marginea superioar a simfizei pn la spina iliac posterioar dreapt i cea stng, aceste diametre trebuie s fie egale; distana dintre fosa suprasacral i spinele iliace anterior superior dreapt i stng, n condiii normale aceste diametre sunt egale.

* Peivimetria intern, se efectueaz numai teoretic, bazndu-se pe rezultatele pelvimetriei externe, unicul diametru posibil de apreciat este conjugata diagonalis, care se apreciaz la tactul vaginal i reprezint distana dintre promontoriu (punctul cel mai proeminent) i marginea inferioar a simfizei.

* Reaciile biologice de sarcin: Determinarea hormonului de sarcin, a gonadotrofinei corionice n sngele sau urina femeii este un mijloc important pentru diagnosticul unei sarcini precoce. Excreia lui crete odat cu instalarea sarcinii i atinge valori maxime n sptmnile a 8-a - a 11-a de sarcin.

*Examenele paraclinice si de laborator:

-Hemoleucograma pentru determinarea anemiei Grup sangvin si Rh, inceput si in toata perioada sarcinii

-Sumarul de urina albumina, glucoza , pigmenti biliari.

-Urocultura posibil infectii urinare

-Teste imunologice pentru identificarea gonadotrofinei corionice (HCG) prin reactia antigen-anticorp.

-antigenul HBS, testul HIV, testul VDRL, testul Torch (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpex simplex), examenul citologic Babes Papanicolau, examenul secretiei vaginale, examenul genetic al ambilor parteneri.

Invesrtigatiile paraclinice in trimestrul doi: dublul test intre saptamanile 11-13 de sarcina sau triplu test intre saptamanile 15 -20 de sarcina.

Metode contemporane de investigatii in obstetrica si ginecologie:

*Examinarea glandelor mamare: Examinarea snilor de ctre ginecolog este obligatorie i se impune: femeilor necstorite n vrst de peste 30 de ani, celor care n-au nscut sau au avut primul copil dup 30 de ani; femeilor cu ereditate oncologic agravat; femeilor n vrst de peste 30 de ani, care au fcut tratament hormonal sau folosesc contraceptive orale; femeilor care au suferit traumatisme ale snilor.

* Examinarea organelor genitale externe: Pentru a evita unele greeli posibile de diagnostic, nainte de examinare bolnava se pregtete minuios, innd cont de evacuarea vezicii urinare i a rectului. Adesea o vezic plin este apreciat ca o tumoare. Nu se recomand a se face splturi vaginale cu cel puin 24 de ore naintea examenului genital.

* Examenul cu valvele sau cu speculul : Permite examinarea poriunii vaginale a colului uterin i a pereilor vaginali i precede n mod obligatoriu tactul vaginal. n cursul examenului cu valvele se stabilete: poziia i orientarea colului, forma i mrimea colului; colul este conic i ceva mai mic la nulipare, cilindric la multipare, aspectul mucoasei exocolului. Culoarea acestuia este roz-roietic la femeile cu o impregnare estrogenic bun i roz-pal n cazurile de deficit hormonal sau n climacteriu. n sarcin mucoasa colului uterin devine violacee;existena de leziuni patologice: eroziuni, ulceraii, tumori; prezena i aspectul glerei, care este transparent, filiant i se scurge n cascad n perioada ovulatorie. In timpul retragerii progresive a valvelor se vor examina pereii vaginali.

*Tueul vaginal : n cadrul examenului ginecologic se practic obligatoriu combinat cu pal- parea abdominal. Se examineaz succesiv colul i corpul uterin, anexele, dac sunt palpabile, i fundurile de sac vaginal.

*Tueul rectal: Combinat cu palparea abdominal reprezint modalitatea de explorare clinic a organelor genitale interne la persoanele virgine. Este obligatoriu pentru a preciza extensia cancerului colului uterin nspre parametri i pentru ncadrarea stadial clinic.

* Histerometria (sondajul uterului): Permite msurarea dimensiunii cavitii uterine i orienteaz asupra direciei axului acesteia. De asemenea este util pentru determinarea nodulului miomatos submucos, structurii canalului cervical. Se practic cu ajutorul histe- rometrului gradat (n centimetri), respectnd regulile de asepsie i fixnd buza anterioar a colului cu o pens tire-balle".

*Puncia exploratoare a fundurilor de sac vaginal: Poate contribui la precizarea diagnosticului n multe afeciuni ginecologice (sarcin extrauterin, abces n Douglas, chist etc.). Procedura necesit respectarea strict a regulilor de asepsie. Dup aseptizarea vaginului buza posterioar a colului se fixeaz cu o pens de col i se trage n sus, pentru a se pune n tensiune fundul de sac. Cu un ac gros, avnd lungimea de 10 cm, se puncioneaz pe linia median, pn apare senzaia de gol i se aspir coninutul. Dac nu se obine lichid, extragerea acului ncetinete.

*Biopsia exploratoare: Presupune prelevarea unui fragment de esut de la nivelul colului n vederea examenului histopatoloc, cu scop diagnostic. Indicaii pentru biopsia de col servesc leziunile macroscopice ulcerative, tumorale, aspectele colposcopice suspecte, zonele roii vasculare necaracteristice, ulceraiile, proliferrile papilare i zonele iod-negative nemodificate de tratament.

* Colposcopia: Este o metod de investigare, ce permite inspecia i studiul dinamic al poriunii vaginale a colului uterin i vaginului prin obinerea unor imagini mrite de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop.

* Cervicoscopia: Este o metod de examinare a endocolului. Se recomand a combina aceast metod de investigare cu colposcopia. Pereii canalului cervical se examineaz, introducnd canula cervicoscopului.

* Colpomicroscopia: realizeaz o mrire a leziunilor de 100-300 de ori; este ncadrat n rndul tehnicilor de examen microscopic i permite studierea morfologiei celulelor epiteliale.

*Histeroscopia: Este o metod de vizualizare a suprafeei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice i se indic n caz de hemoragii, amenoree i sterilitate de genez necunoscut, anomalii de dezvoltare a uterului, polipi ai canalului cervical i ai cavitii uterine, nodul miomatos submucos etc

* Culdoscopia: Este o metod de examinare direct a organelor cavitii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic, dup instalarea prealabil a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal posterior.

*Laparoscopia este o metod endoscopic de inspecie a organelor cavitii abdominale i a bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu efectuat n peretele abdominal anterior i de intervenie chirurgical fr laparotomie.

* Pelvigrafia gazoas este radiografia pelvisului pregtit doar prin pneu- moperitoneu. Cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza forma i topografia organelor genitale interne.

* Histerosalpingografia este metoda care permite explorarea radiologic a organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) i a permeabilitii cervico-utero-tubare.

*Diagnosticul ultrasonografic :este n mod deosebit util bolnavelor obeze sau cu ascit, crora examenul clinic le este dificil, ct i celor cu mase pelviene multiple i/sau greu de individualizat.Cu ajutorul EUSG au fost stabilite dimensiunile normale ale uterului i ovarelor. Posibilitile diagnostice ale ecoscopiei s-au extins considerabil odat cu nceputul aplicrii ecografiei vaginale.

*Examenul bacterioscopic:Eliminrile din segmentele inferioare ale tractului uro-genital se examineaz bacterioscopic, cu scopul de a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor genitale i de a controla efectul curativ.

* Examenul bacteriologic: Metoda de nsmnare a eliminrilor din tractul urogenital sau punctatului obinut n cazul maladiilor inflamatoare ale organelor bazinului mic se folosete pentru depistarea microflorei. Se utilizeaz diferite medii nutritive i se ine cont de tipul microflorei (aerob, anaerob).

* Diagnosticul citologic: Este folosit pentru determinarea funciei hormonale a ovarelor, ct i pentru aprecierea proceselor de fond, precanceroase i a tumorilor canceroase ale organelor genitale. Examenului citologic sunt supuse toate femeile cu patologia colului uterin, iar n lipsa acesteia el este indicat femeilor care au depit vrsta de 30 de ani.

* Temperatura bazal:Cercetarea curbei termice" reprezint un test de explorare funcional a ovarelor, i anume un test indirect al ovulaiei.

* Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ, care permite aprecierea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Se mai numete testul hormonal Papanicolaou . In practica ginecologic este urilizat i testul citovaginal tumoral Babe-Papanicolaou.

*Citotestul Babe-Papanicolaou: Principiul se bazeaz pe punerea n eviden a celulelor tumorale din coninutul vaginal examinat pe frotiuri colorate. Este un test valoros n depistarea cancerului genital cu localizarea endocavitar.

*Amnioscopia este o metod de supraveghere a ftului n sarciniile cu risc obstet-rical crescut, n sarcina suprapurtata, n general n toate situaiile care pot generasuferin fetal acut sau cronica.

*Amniocenteza:prelevarea de lichid amniotic prin puncionarea sacului amniotic, reprezint fr ndoial celmaiimportant mijloc deinvestigaien diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale fetale.

*Cardiotocografia ante si intranatala a fatului : nregistrarea ultrasonic prin tehnica Doppler este larg utilizat att pe parcursul sarcinii, ct i n travaliu. Transductorul care emite ultrasunetul i colecteaz ecourile este aplicat pe abdomenul mamei, n regiunea fundului uterin pe dreapta - tocografia extern.

*Plasmocenteza :Aceast procedur se efectueaz dup aprecierea ecografic a localizrii placentei, placa coria- l este punctat repetat cu un ac, n urma creia are loc o scurgere de snge matern i fetal n lichidul amniotic. Se aspir o prob cu lichid amniotic unde nimeresc i celulele sangvine fetale, care, dup izolare, sunt studiate.

* Cordocenteza : Se efectueaz numai dup 16 sptmni de sarcin, avnd ca scop obinerea de snge fetal.

8.Perioade importante si critice in dezvoltarea sarcinii. Influenta factorilor nocivi asupra sarcinii.

Perioadele critice se consider acele etape n evoluia produsului de concepie, n care datorit sensibilitii nalte fa de factorii endo- i exogeni, se manifest diverse anomalii morfofuncionale.

Spre sfarsitui stadiului de preimplantare (a 4-5-a zi de la fecundare) se atesta o crestere de scurta durata a sensibilitafii produsului de conceptie fata de factorii patogeni ai mediului ambiant - prima perioada critica. Sensibilitatea inalta a produsului de conceptie la acfiunea factorilor nocivi este legata de o diminuare brusca a capacitatilor de regenerare ale embrionului. Astfel, adesea produsul de conceptie la stadiul de preimplantare poate muri. Ca urmare, se deregleaza implantarea, sau nu are loc.

Dupa implantare, in dezvoltarea embrionului incepe o perioada responsabila de organogeneza si placentatia, care se incheie in lunile a III-IV-a de dezvoltare intrauterina. In aceasta perioada cele mai sensibile sunt saptamanile 3-6 de ontogeneza. Aceasta este a doua perioada critica. In perioada de organogeneza si placentatie actiunea factorilor patogeni ai mediului ambiant asupra embrionului se manifests prin afectarea acelor organe si sisteme de organe care tocmai in acel timp se diferentiaza. De aceea, actiunea factorilor nocivi in acest stadiu de dezvoltare a produsului de conceptie provoaca anomalii de dezvoltare.

Dupa finisarea proceselor de organogeneza si placentatie evolueaza perioada fetala, perioada care dureaza pana la nastere. Efectele embriotoxic si teratogen in acest stadiu practic nu sunt prezente. Exceptie fac anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale de sex feminin, survenite sub actiunea medicamentelor androgene (hermafroditism masculin fals). Acest fenomen este provocat din motive de diferentiere tardiva a gonadelor (saptamanile a 12-14-a). Fatui, in aceasta perioada, trece la o stare calitativ noua, care poate fi apreciata ca a treia perioada critica.

Factorii nocivi: A. Factorii endogeni:

1. Modificrile structurale eriditare (mutaii)

2. Patologiile somatice materne

3. Supramaturarea celulelor sexuale

4. Vrsta prinilor.

Factorii exogeni

1. Factorii fizici

a) aciunea radiaiei

b) aciunea mecanic

- bride amniotice

- presiunea major a uterului

(oligoamnios, miom uterin)

2. Factorii chimici:

a) remedii medicamentoase cu aciune:

embriotoxic

teratogen

fetotoxic

b) substane chimice utilizate n producie

c) alcoolismul

d) fumatul

e) narcomania

f) alimentaia insuficient

3. Factorii biologici (infecioi)

a) cile de ptrundere la ft a agenilor infecioi

- transplacentar

- ascendent

- nghiirea lichidului amniotic infectat de ctre ft

- prin nveliurile cutanate

b) manifestrile clinice ale diferitor infecii:

- rubeola

- herpes

- gripa

- hepatita viral

- citomegalovirus

n dependen de obiectul aciunii factorilor nocivi malformaiile congenitale pot fi divizate n:

- gametopatii;

- blastopatii;

- embriopatii;

- fetopatii

Prin mutaii nelegem procesul dereglrii structurilor eriditare (gene, cromozomi) iar, prin factori teratogeni orice factor nociv, care acionnd n perioada sarcinii duce la apariia malformaiilor congenitale, fr s provoace n acelai timp dereglri ale structurilor eriditare.

Consecinele aciunii factorilor teratogeni:

- avortul spontan;

- rezorbia embrionului n uter;

- implantaiile anormale;

- moartea ftului n uter;

-nateri premature;

-numeroase malformaii congenitale

Fumatul: Efectele nocive ale fumatului asupra sanatatii sunt bine cunoscute: sporeste riscul de cancer pulmonar, al atacului de cord. S-a demonstrat ca fumatui este periculos pentru sanatatea copilului, atat Tn timpul sarcinii, cat si dupa nastere. Daca mama fumeaza Tn timpul sarcinii, monooxidul de carbon si nicotina patrund din sangele matem Tn circulatia sangvina a fatului. Riscurile fumatului pentru fat se soldeaza cu retard de dezvoltare, avort spontan sau nastere prematura, sindromul mortii subite.

Alcoolul: Consumul alcoolului de catre o femeie gravida trebuie discutat cu prima ocazie, explicandu-i-se efectele devastatoare pe care Ie poate avea asupra sanatatii copilului. Alcoolul poate trece bariera placentara si ajunge in sangele fatului, provocand frecvent handicap (sindrom alcoolic fetal).

Drogurile: Consumul de droguri (heroina, cocaina etc.) In timpul sarcinii este extrem de nociv pentru copil. Drogurile sporesc cu mult riscul de avort spontan, al nasterii unui fat mort, al nasterii premature sau al dependent de droguri a copilului.

Cafeaua, ceaiul :si preparatele din plante pot contine substance cu potential toxic. Ceaiul, cafeau si ciocolata con^in cofeina, care nu este daunatoare, daca se consuma in cantitati moderate. S-a observat ca mamele care alapteaza si consuma cafea au copiii mai nervosi. Se recomanda consumul moderat al ceaiurilor din ierburi pentru a evita efectele embriotoxice, teratogene.

Medicamentele in timpul sarcinii: Unele medicamente administrate gravidei in timpul sarcinii pot determina malformatii la fat, de aceea medicamentele trebuie folosite doar la indicatiile si sub supravegherea unui medic calificat. Multe probleme nemsemnate de sanatate pot fi rezolvate fara medicamente .

Aciunea radiaiilor. Radiaia ionizant nu induce un complex specific de malformaii, ns cel mai frecvent se nregistreaz malformaii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie), ochilor (cataracta). Se constat, c problema radiaiei asupra organismului gravidei i ftului rmne una din cele mai actuale i complicate n biologie i medicin.

Aciuni mecanice:

- Aderenele amniotice (bride amniotice)

- Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios, miom uterin).

Toate preparatele chimice ntr-o concentraie nalt n sngele mamei pot ptrunde n embrion.

Remediile, primite de gravide pot provoca 3 aciuni asupra viitorului copil: embriotoxic, teratogen,fetotoxic.

Aciunea embriotoxic ca regul duce la moartea blastocitului.

Aciunea teratogen se manifest la sptmna a 4-a a sarcinii pn la a 8-a i provoac anomalii de dezvoltare a organelor interne i sistemelor.

Afeciunile virale duc la: moartea embrionului n fazele timpurii i tardive de dezvoltare;

- apariia malformaiilor dezvoltrii, compatibile sau incompatibile cu viaa;

- dezvoltarea unei infecii intrauterine, depistat ulterior la nou-nscui;

- apariia toleranei imunologice, adic a unei astfel de stri, cnd organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde capacitatea de a sintetiza anticorpi la o infecie repetat cu acelai virus;

la o cretere a frecvenei apariiei tumorilor maligne la copii, care au suferit o infecie viral n perioada intrauterin

9.Diagnosticul sarcinii in termeni precoci si tardivi. Tactica Mf.

Diagnosticul precoce de sarcin se stabileste pe baza unui test de sarcin pozitiv efectuat la cabinet sau la laborator comparat cu datele de anamneza si cu semnele evidentiate de examenul clinic.

1.Diagnosticul clinic, care cuprinde

-semnele clinice subiective obtinute din anamneza

-semne obiective obtinute prin ispectie, palpare, examen genital

2.Diagnosticul paraclinic realizat de:

-laborator

-USG

In prima jumatate a sarcinii, semnele clinice( subiective si obiective) sunt:

-incerte

-nesigure

-de prezumtie

In a doua jumatate a sarcinii semnele clinice ( subiective, dar mai ales cele obiective) sunt:

-sigure

-de certitudine

Cele mai precoce simptome de sarcin sunt: amenoree, stare de ru matinal, tensiune la nivelul snilor. Dup saptamna a 8-a apar marirea de volum a uterului si nmuierea colului. Absenta simptomelor si semnelor mentionate este un motiv rezonabil, dar nu de ncredere pentru excluderea sarcinii. Prin anamneza si examen clinic nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcina

Din aceasta cauza, medicul nu poate lua n considerare rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie sa solicite un test de sarcina efectuat n laborator sau la cabinet. Combinarea la 6-8 saptamni dupa ultima menstruatie a unui test pozitiv de sarcin si a unui examen genital reprezint cea mai sigur metoda pentru diagnosticarea precoce a sarcinii.

Semne subiective: Amenoreea-suprimarea menstruatiei care trebuie deosebita de amenoreea patologica.Tulburarile digestive sunt: lipsa de apetit, apetit exagerat, sialoree, greata, varsaturi, constipatie, meteorism.Tulburari nervoase: labilitate afectiva, astenie, adinamie, somnolent. Tulburari ale vezicii urinare: polakiurie, disurie.Tulburari ale glandelor mamare: tensiuni in glandele mamare.

In trimestrul I are loc cresterea in greutate in mediu cu 0,5 Kg pe luna, in trimestrul II este de 1 Kg pe luna, in trimestrul III al sarcinii este 1, 5 Kg pe luna.

La inspectie cloasma gravidica sau masca de sarcina este o pigmentare a fetei, mai ales in sezoanele cu mult soare. Glandele mamare : areola mamara este hiperpigmentata, se formeaza areola secundara, apare reteaua venoasa mamara a lui Haller.Vergeturile pe pielea abdomenului si pe coapse, la inceput roze, apoi devin albicioase, pigmentarea liniei albe.

Examenul clinic genital: labile mici prezinta o culoare viloacee, examenul in valve: epiteliul vaginal si al exocolului este colorat violaceu.Secretia vaginala este abundenta.In sarcina vaginul, colu uterin sufera modificari de consistent, volum si forma specific sarcinii.Concluzie: amenoree+ uter marit in volum si inmuiat= sarcina.

Semnele sarcinii in a 2 jumatate sunt sigure, certe, de certitudine, mai ales cele obiective, de obicei semnele subiective se atenuiaza, uterul gravid foarte mult crescut in volum, apar semen fetale de mare valoare si care sunt specifice. Miscarile fetale sunt active, se va efectua palaparea in cei 5 timpi dupa Leopold, se vor det bataile cordului fetal si frecventa cordului fetal.

10.Igiena si alimentatia gravidei. Principii de consiliere pentru schimbarea comportamentului nutrional in sarcina.

Gravidei ii sunt contraindicate temperaturile prea reci sau prea fierbinti, de aceea nu se recomanda dus foarte fierbinte sau insolatie. Nu se recomanda inotul in bazin, sauna sau spalatul in baie. Inainte de somn urmeaza sa fie spalate miinile, fata, gitul si picioarele.Gravida trebuie sa-si taie unghiile scurt fiindca unghiile lungi pot usor leza pielea, care poate fi asociata cu introducerea infectiei.

Femeia gravida trebuie permanent sa respecte igiena organelor genitale externe.Toalera organelor genitale externe se recomanda sa se efectueze minimum de 2 ori/zi cu apa fiarta sub get curgator.Se recomanda saptaminal de schimbat lenjeria de pat, iar cea de corp mai frecvent.Gravida trebuie sa-si aleaga un sutien comod, de dorit de bumbac.Regula de baza in igiena glandelor mamare in timpul sarcinii este pastrarea lor in curatenie ideala.Zilnic de spalat glandele mamare cu apa calda si de sters bine cu prosop aspru.Pentru femeia gravida starea cavitatii bucale si a dintilor au o importanta mare, de aceea se recomanda igiena riguroasa dimineata si inainte de somn, dintii trebuie periati cu peria si pasta de dinti.Gravida trebuie regulat sa frecventeze cabinetul stomatologic.Dintii bolnavi se trateaza, cei stricati se extrag.

Incaltamintea sa fie comoda si cu tocuri joase.

Principiul de baza : alimentatia trebuie sa fie diversa, maximal naturala si sa contina cantitatea minima de produse artificiale si prelucrate..In prima jumatate de sarcina se recomanda de trecut la dieta ce include mai multe legume, fructe, sucuri si verdeata.Trimestrul doi( 3-6 luni) se permite hrana destul de calorica, in meniu trebuie de inclus nu numai fructe, legume, verdeata dar si carne, produse lactate, nuci etc.Sunt binevenite produsele fainoase: piinea neagra, piine cu tarite.Proteinele animaliere se retin mai mult in stomac de aceea carnea , pestele sau pasarea se recomanda la prinz.La cina e mai bine de folosit produsele lactoacide.De evitat produsele prajite. In trimestrul trei se recomanda alimente mai putin calorice.Trebuie de exclus sau de limitat folosirea produselor grase, fainoase, produselor de cofetarie. Folosirea carnii in ultimele luni de sarcina ar fi bine de limitat: aceasta va ridica elasticitatea tesuturilor, va micsora senzatiile dureroase in timpul nasterii. In prima jumatate a sarcinii se poate de pastrat alimentatia obisnuita de 4 ori/zi. In a doua jumatate de 5-6 ori/zi, insa portiile nu trebuie sa fie mari, pentru a evita senzatii neplacute ca pirozis, eructatia si balonarea abdomenului.

11.Pregatirea prenatala psiho-profilactica a gravidei catre nastere. Parneriat la nastere.

Parneriat la nastere: Prezena soului sau altor persoane la natere este un subiect destul de actual i tot mai des dezbtut, care poate influena att pozitiv, ct i negativ parturienta. Relaia de cuplu trece printr-un adevrat test n timpul sarcinii. De aceea, pregtirea i informarea corect a partenerilor este esenial pentru transformarea acestei perioade ntr-o experien minunat. Parteneriatul la natere, nu ntotdeauna, este cu impact pozitiv asupra procesului. Pe unele femei, prezena celor apropiai le relaxeaz, iar soii n timpul naterii sunt imprevizibili.In timpul naterii, de la partener nu se cere compasiune ci ajutor, capacitatea de a crea o anumit dispoziie interioar, la momentul potrivit s fac masaj, s respire .a.m.d. Pe de alt parte, parteneriatul la natere are i avantajele sale.

In multe maternitati din Moldova exista posibilitatea de a naste impreuna cu partenerul.Persoana data trebuie sa fie apropiata femeii, pina , in timp si dupa nastere.E de dorit sa fie o persoana de incredere,ce ii creaza simtul de sustinere si aparare.

Ca regula persoana data este sotul,mama,sora sau prietena.Persoana apropiata in nastere ajuta femeia sa se relaxeze,sa se simta in siguranta,ceia ce duce la marirea cantitatii de hormoni-endorfine.Hormonii dati duc la micsorarea durerii in timpul nasterii.

Inainte de a pleca la maternitate pentru nastere,este de dorit ca perechea sa fie instruita in privinta-ce prezinta nasterea,perioadele nasterii,durata lor si in ce consta ajutorul acordat din partea partenerului. In instruirea antenatala participa activnsi in egala masura atit viitoarea mama cit si tatal.In timpul sedintelor este deosebit de important de a contrinbui la crearea unui sentiment pozitiv catre nastere la mama si la asigurarea nasterii unui copil in stare satisfacatoare.

Partenerul trebuie sa stie:Femeia in nastere,partenerul si personalul medical - constituie o echipa si este important ca intre ei sa existe colaborare.Premiza va fi comunicarea.

Parturienta (femeia ce se afla in nastere) asteapta de la partener-dispozitie buna, curaj. Nasterea decurge destul de indelungat si partenerul deasemenea oboseste. Oboseala psihica este cu mult mai extenuata decit cea fizica. Partenerul va fi prezent la nastere numai la dorinta personala. Daca ginditi ca nu sinteti gata de aceasta, explicati femeii. Aportul partenerului in nastere poate fi diferit: - el este permanent prezent linga femeie pe tot parcursul nasterii; -el intra periodic in timpul nasterii si este putin timp cu femeia; -vine dupa nastere in vizita la femeie si copil.

Prezenta peroanei de sprijin la nastere are urmatoarele avantaje:

-reduce durata nasterii

-scade necesitatea anesteziei la nastere

-reduce nr interventilor chirugicale

-amelioreaza rezultatele neonatal

-micsoreaza nr parerilor negative despre procesul nasterii

Pregatirea catre nastere va incepe in perioada sarcinii in forma de sedinte in grupuri si sedinte individuale cu gravida si membrii familiei ei. Numarul de sedinte de pregatire psiho-sociala a persoanelor care vor sustine gravida la nastere va fi 4, iar durata fiecarei sedinte de 1,5-2 ore.Tematica treningurilor va corespunde termenului de gestatie, astfel subiectele incluse in sedintele la termenele de pina la 12 sapt, 28-30sapt, 32-33 sapt si 35-36 sapt vor reflecta cele mai uzuale intrebari pe care gravida si membrii familiei ei trebuie sa le cunoasca.

Cursurile organizate de institutiile medicale sunt gratuite si pot sa difere dupa nr de zile destinate instruirii sau temelor incluse in program.Cursurile de instruire vor fi organizate in incinta Centrelor de pregatire antenatala a familiei din cadrul maternitatilor Centrelor perinatologice sau Centrelor medicilor de families au cadrele medicale medii.In unele cazuri pot invitate mamele care o bogata experienta de a alapta copilul spre a oferi un bun exemplu viitorilor parinti.

In timpul sedintelor vor fi utilizate diferite metode de instruire metoda verbal insotita de demonstrarea diferitor material illustrative.Se vor practica exercitii pentru a antrena tehnica respiratiei si reglarea muscular. Exercitiile se vor petrece atit cu fiecare gravida cit si cu persoanele du suport psioemotional in nastere.

12.Conduita sarcinii fiziologice. Continutul viziteleor antenatale. Programe de screening. Coloaborarea cu specialistii de profil.

Gravidele fr risc perinatal evident vor vizita medicul de familie de 6 ori pe parcursul sarcinii.

- prima vizit pn la 12 sptmni (MF, medicul obstetrician-ginecolog)

- a II -a la 16-18 sptmni(MF)

- a III-a la 22-24 sptmni (MF)

- a IV-a la 28-30 sptmni(MF)

- a V-a la 35-36 sptmni (medicul obstetrician-ginecolog)

- a VI-a la 38-40 sptmni(MF)

Pe parcursul supravegherii gravidei de ctre medicul de familie, medicul obstetrician ginecolog va oferi trei consultaii pe parcursul sarcinii: prima la momentul trecerii n eviden

a doua la termenul de 36 sptmni sarcin i

a treia n caz de risc la 38-40 s.g.

Vizitele antenatale, programe de screening:

* Prima vizit - n primele 12 sptmni de sarcin Luarea la eviden n termeni precoci de sarcin permite depistarea problemelor de sntate, care prezint pericol pentru sntatea mamei i copilului, att n timpul sarcinii ct i n timpul naterii sau dup natere i permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioar a sarcinii sau ntreruperea ei 52 (dup consilierea gravidei). nceperea supravegherii gravidei din primele sptmni de sarcin permite administrarea cu scop profilactic a pastilelor de fier (III, B1 ) pentru prevenirea anemiei la gravide i a acidului folic pentru prevenirea malformaiilor la ft (III, B1 ). Depistarea i tratamentul infec- iilor cu transmitere sexual (vaginoza bacterian, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecii (I, A1 ). Depistarea infeciei cu HIV va permite folosirea msurilor de prevenire a transmiterii pe vertical a infeciei de la mam la copil (I, A1 ) . Diagnosticul bacteriuriei asimptomatice va fi efectuat prin urocultur, dac n analiza urinei sunt stabilite 8-10 leucocite n cmpul de vedere. Consilierea i informarea gravidei despre comportamentele n timpul sarcinii i semnele de pericol (V, D7 ) i vor permite s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. La prima vizit se va efectua determinarea termenului de sarcin, diagnosticul i tratamentul anemiei, depistarea i tratarea sifilisului, depistarea factorilor de risc i a patologiilor medicale preexistente sarcinii, tratarea crora este cea mai oportun n perioada precoce a sarcinii, iniierea profilaxiei unor patologii (de exemplu, a anemiei i a malformaiilor congenitale) i iniierea elaborrii unui Plan individual de natere n comun cu medicul obstetrician-ginecolog, (vezi Carnetul perinatal). Planul de natere este nregistrarea a ceea ce ar vrea femeea s se ntmple n natere i va ajuta lucrtorii medicali care o ngrijesc s tie ateptrile gravidei i s neleag nevoile individuale ale ei. Temele puse n discuie pentru ntocmirea planului sunt incluse n Carnetul perinatal (Anexa 1). Se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie examinat pe lng medicul de familie i de medicul obstetrician-ginecolog, consultaia acestui din urm fiind obligatorie. La prima vizit se recomand ca gravida s fie nsoit de so/partener.

*A doua vizit la 16-18 sptmni Permite supravegherea evoluiei sarcinii, depistarea hipertensiunii arteriale cronice, care nu a fost depistat la momentul lurii gravidei n eviden. Gravida va primi trimitere pentru examenul USG la 18-21 sptmni de sarcin. Deoarece n RM sunt rspndite helmintozele, care pot fi una din cauzele anemiilor la gravide, n acest termen de sarcin gravida va putea primi o cur de tratament contra helmintozelor fr a supune riscului sntatea ftului. Se face reevaluarea planului de natere. La acest termen de sarcin se efectueaz testele screening i diagnostice pentru diagnosticul prenatal al sindromului Down (II, B1 ): translucena nucal, alfa-feto proteina, amniocenteza, determinarea cariotipului ftului.

* A treia vizit la 22-24 sptmni Termenul de sarcin 22-24 sptmni este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor care sunt n grup de risc sau au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv prin examinarea sngelui i urinei. Acest termen de sarcin permite profilaxia i tratamentul precoce a acestor complicaii ale sarcinii. n acelai timp analiza general a urinei va permite diagnosticul precoce a pielonefritei gestaionale i altor infecii a tractului urinar. La acest termen se evalueaz micrile ftului atunci cnd mama observ o diminuare n micrile f- tului. Mama numr loviturile ftului ca un mijloc de supraveghere fetal antenatal. Pentru aceasta exist dou tehnici: Cardiff i Sadovsky. Se ntreprinde elaborarea continu a planului individual de natere.

* A patra vizit la 28-30 sptmni Termenul de sarcin 28-30 sptmni este cel mai potrivit pentru examinarea repetat a sngelui i urinei gravidelor cu scopul depistrii femeilor care au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv (screening al proteinurie). n acelai timp se va efectua screening-ul repetat al infeciilor urogenitale, se va testa RW (II, B7 ) i testul HIV repetat (I, A1 ). Se efectueaz examinarea n cazul gestaiei multiple, aprecierea dezvoltrii ftului i elaborarea continu a planului individual de natere. n timpul vizitei a patra se va efectua a doua edin de pregtire psiho-emoional a gravidei i familiei i se va oferi 53 informaie despre natere, ce va permite gravidei s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. Conform termenului sarcinii gravidei i se va oferi concediu de maternitate. Se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie consultat n afar de medicul de familie i de medicul obstetrician.

* A cincea vizit la 35-36 sptmni Vrsta sarcinii de 35-36 sptmni este termenul ideal pentru determinarea poziiei ftului n uter i a prezentaiei lui (IV, C1 ). De aceea la acest termen de sarcin se recomand ca gravida s fie consultat a treia oar de medicul obstetrician (consultaie obligatorie recomandat de grupul naional de lucru). Marea majoritate a copiilor vor ajunge la natere n prezentaia la care erau la 35-36 sptmni. n cazul determinrii prezentaiei pelvine sau a poziiei transverse, medicul obstetrician va elabora i un plan de conduit ulterioar a acestor gravide: locul unde va nate gravida, termenul de internare (n caz de necesitate de internare antenatal), nivelul la care va fi referit gravida pentru natere. Depistarea retardului intrauterin al ftului (I, A1 ) va permite medicului de familie mpreun cu obstetricianul consultant s supravegheze corect i s decid despre conduita sarcinii n continuare. Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest termen este indus de sarcin, inclusiv a preeclampsiei, care prezint pericol att pentru mam ct i pentru ft, va permite internarea la timp a gravidei pentru tratament n maternitate.

* A asea vizit la 38-40 sptmni !!! Se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie examinat de medicul obstetrician. Confirmarea poziiei/prezentaiei ftului i actualizarea planului de natere. Se efectueaz diagnosticarea pre-eclampsiei (IV, C1 ). Se va lua o decizie informat definitiv despre maternitatea (nivelul) unde va avea loc naterea, cine va nsoi gravida la natere n calitate de persoan de suport, care va fi modul de alimentare a nou-nscutului, ce metod de contracepie va folosi femeia dup natere.

Coninutul vizitelor antenatale n cazul sarcinii fiziologice includ trei etape principale:

Evaluarea (evaluarea, anamneza, examinarea fizic i testele de laborator)

Promovarea sntii

Asigurarea asistenei medicale

Evaluarea: Colectarea adecvat a anamnezei constituie baza asistenei antenatale eficiente. Identificarea i nregistrarea datelor principale referitor la starea general a sntii femeii i anamneza obstetrical, ajut la depistarea rapid a problemelor, i ofer criterii pentru luarea deciziilor adecvate n cadrul asistenei i serviciilor medicale. Activitile de mai jos sunt preconizate pentru toate nivelele de asisten perinatal la prima vizit a gravidei la medic, indiferent de vrsta sarcinii. Anamneza: Numele Vrsta, dac vrsta mamei este mai mare de 35 ani, ea va necesita consultaia geneticianului pentru depistarea riscului naterii unui copil cu boala Down. Paritatea

Data ultimei perioade menstruale, anamneza menstrual i simptomele de sarcin Metodele anticoncepionale utilizate

Anamneza general i obstetrical.

Examinarea fizic: Starea general nlimea , -Msurarea tensiunii arteriale Semnele clinice ale anemiei etc.

Teste obligatorii de baz de laborator :Programul de investigare a gravidelor cuprinde un ir de investigaii instrumentale i teste de laborator obligatorii i suplimentare (dup indicaiile medicului) care se efectueaz la fiecare vizit antenatal (conform Programului de investigaii). Examenele i investigaiile sunt menite s depisteze la timp unele stri patologice i complicaii aprute pe parcursul sarcinii. Testul la HIV/SIDA se recomand s fie efectuat la prima vizit la medic, cu acordul benevol al femeii gravide, dup consilierea preventiv pentru a iniia n timpul sarcinii interveniile de prevenire a transmiterii infeciei de la mam la copil (I, A1 ). Testarea voluntar la HIV trebuie s fie parte integrant a ngrijirilor antenatale oferite i recomandat tuturor femeilor gravide. Un ir de teste obligatorii de laborator sunt prelevate la toate vizitele cum ar fi teste obligatorii: analiza urinei pentru screeningul bacteriuriei asimptomatice. Identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul de natere prematur i a pielonefritei la gravid (I, A1 ), de asemenea, reduce riscul mortalitii perinatale cu 17% [9]. Dac n analiza de urin vor fi depistate mai mult de 8 leucocite, se va efectua examenul bacteriologic al urinei, iar gravida va fi trimis pentru consultaie la medicul obstetrician.

13.Disgravidiile precoce. Diagnosticul pozitiv.Tactica Mf in dependenta de severitate.

Disgravidiile precoce sau disgravidia emetizanta sau varsaturile disgravidice.

Disgravidia precoce este o afectiune provocata de sarcina si caracterizata prin varsaturi.Apare in primele 16 sapt dupa care dispare spontan sau sub tratament.Persistenta sau aparitia varsaturilor dupa primele 16 sapt de sarcina sugereaza existenta unei leziuni organice cauzale.

Doi factori au rol esential in determinarea varsaturilor: sistemul neuro-psihic si factorul ovular,intre acestea existind intercatiuni. Este vorba de actiune unor substante hormonale si mai ales a gonadotrofinelor asupra sistemului neuro-psihic.

Varsaturile simple sunt frecvente si survin matinal sau cu ocazia prinzurilor.Dimineata ele sunt mucoase, in cursul zilei sunt bilioase si dupa prinzuri sunt alimentare.

Varsaturie grave(incoercibile) ele evolueaza in doua faze: o faza emetizanta si o faza de denutritie.

1.Faza emetizanta: varsaturile sunt foarte abundente si repetate.Slabirea in greutate se accentueaza repede.Aceasta faza evolueaza adesea spre vindecare, chiar spontan.In absenta tramentului poate fi urmata de cealalta faza.

2.Faza de denutritie: se caracterizeaza prin alterarea starii generale.Slabirea si desidratarea sunt considerabile.Apare accelerarea pulsului si a respiratiei.De asemenea apare o oligurie intensa, constipatie si uneori subicter.TA scade, halena are miros de acetona este tabloul inanitiei.

Diagnosticul pozitiv:

-Tabloul biochimic va fi reprezentativ pentru pierderi importante de CI" i Na+, cu hiperamonemie, mrirea nivelului creatininei, acidului uric, transa- minazelor, bilirubinei.

-n analiza urinei se va constata scderea nivelului clorurilor, creterea concentraiei pigmenilor biliari, apariia corpilor cetonici i sporirea nivelului albuminuriei.

Tactica Mf in dependenta de severitate:

-gravidele cu voma moderata se vor interna in stationar, unde gravida va fi investigate si tratata

-se va recomanda la cele usoare sa evite mirosurile neplacute

-plimbari la aer liber

-sa manince ce-i place, in portii mici, mai dese

Dieta i modul de via. Dieta va prevedea separarea alimentelor solide i lichide, poriile trebuie s fie fracionate, dar frecvente. Este recomandat excluderea alimentelor grase i condimentate, a buturilor reci, acre sau dulci. Este indicat suplimentul de vitamine. Va fi recomandat reglarea regimului somn - veghe, de lucru, care se pot obine prin psihoprofilaxie, acupunctur, plimbri la aer curat, confort familial etc.

n forme de vom medie, la cele expuse mai sus, se administreaz:

1. Antihistaminice;

2. Antiemice - derivai fenotiazinici- metoclopromidul (Reglan, Cerucal, Splenin) sub form de supozitoare sau injectabile;

3. Vitaminoterapie, n special vitaminele din grupul B (Bp B2, B6) i vitamina C.

Dac evoluia vomei severe nu poate fi corectat i apare riscul pentru viaa femeii, se recurge la ntreruperea sarcinii.

14.Disgravidiile tardive.Preeclampsia.Eclampsia.Cauze.Factori de risc .Tabloul clinic.Diagnosticul precoce.Diagnosticul pozitiv, tactica Mf.Profilaxia.

Disgravidiile tardive sunt afectiuni ce apar in ultimul trimestru de sarcina, dupa saptamina 20 a ( a 24 dupa alti autori ) de sarcina. Caracteristica este triada simptomatica: HTA, proteinurie si edeme.

Preeclampsia: triada simptomatica :HTA asociata cu proteinurie, edem sau cu amindoua.

Eclampsia: aparitia convulsiilor tonico-clonice care nu sunt legate de o afectiune neurologica concomitenta, la o femeie care indeplineste criteriile de preeclampsie.

Preeclampsia eclampsie se considera asocierea hipertensiunii i proteinuriei marcate (mai mari de 300mg n 24 h)caresedezvoltdupa20-asptmn de gestaie la o femee normotensiv anterior. n lipsa proteinuriei existena preeclampsieitrebuiesuspectatncazdeasociereaHTA cuastfeldesimptomeca cefalea, dereglri vizuale, dureri epigastrale sau cu rezultate patologice ale testelor delaborator, n special, a trombocitopeniei i cretere a transaminazelor.

Preeclampsiaesteoafeciunevascularsistemicasociatcuprocesuldegestaie,caracterizatprinvasoconstricieialteraregeneralizataendoteliilor,cuimplicareanprocesulpatologicatuturororganelorisistemelor,ceamaiseveramanifestarematernfiindeclampsia(accesdeconvulsii),iarsemnulcelmaicaracteristic hipertensiunea arterial. Cauzadezvoltriiacesteipatologiinuestenccunoscut.Maimuliautori considerpreeclampsia cape o patologieaplacentei,deoareceeapoate apreai nsarcina ce se dezvolt fr prezena ftului n uter, aa ca n cazul molei hidatiforme.Naterea cu eliminarea placentei conduce la dispariia rapid a simptomelor. Daca placenta nu se nltur complet, simptomele pot persista. 1.Ineficienainvazieitrofoblasticeaarterelorspiralatealeuteruluise consider factorul care iniiaz dezvoltareapreeclampsiei.

2. Alterareaendoteliilorjoacun rol centralnpatogeniapreeclampsiei.Eastlaoriginea vasoconstruciei generalizate, a dereglrilor multiple din sistemul de hemostaz i a mririi permeabilitii vasculare - elemente care ulterior genereaz o insufucientpoliorganic caracteristic preeclampsiei.

3. Cauza placentaiei insuficienteeste puin elucidat.

Factorii de risc de dezvoltare a preeclampsiei / eclampsiei

a. materni

-Primiparitatea (de 3 ori)

-Vrsta < 18 i >35 ani.

-Antecendentele familiale de preeclampsie-eclampsie (de 4 ori)

-Sarcina precedent complicata cu preeclampsie.Partener nou (de 2 ori)

b. medicaliHipertensiunea cronic esenial

Tabloul clinic:

Simptome clinice care sugereaz prezena preeclampsiei severe :

Afectarea SNC: cefalee; somnolen; ameeal; confuzie.

Dereglri vizuale (condiionate de spasmul arteriolar i edemul retinei): scotoame; vedere tulbure; diplopie; amauroz.

Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.

Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei capsulei hepatice); grea i vom.

Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen i necardiogen (din cauza scderii presiunii oncotice a plasmei i mririi permeabilitii vasculare) sau a edemului laringian.

Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice n abdomen (condiionate de dezlipirea prematur a placentei); lipsa (moartea in uter) sau diminuarea micrilor fetale.

Semnele preeclampsiei : Examenul obiectiv relev urmtoarele semne ale preeclampsiei:

1. Evaluarea neurologic - hiperreflexie;

2. Oftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, scderea raportului diametru arteriolar/diametru venos de la 3:5 (normal) pn la 1:2 i chiar 1:3. Scleroza arteriolar indic prezena unei HTA preexistente cronice.

3. Examenul organelor cavitii abdominale: a. hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept;

b. hipertonus uterin (n apoplexia placentar);

c. n cazuri rare - ascit.

4. Evaluarea sistemului cardiovascular:

a. HTA

b. semnele insuficienei cardiace: turgescena jugularelor, ritm de galop, raluri pulmonare bilaterale;

c. edeme de un grad variat de manifestare.

Diagnosticul precoce:

1. Evaluarea factorilor de risc

2. Identificarea TA sporite 140/90 mm Hg

3. Identificarea proteinuriei

4. Evaluarea strii intrauterine a ftului

Diagnosticul:

*Hemoglobina Hematocritul :Hemoconcentraia confirm prezena preeclampsiei i este un indicator al severitii maladiei. Valori micorate se determin n caz de hemoliz.

*Numrul de trombocite :Trombocitopenia sugereaz prezena preeclampsiei severe.

*Excreia nictemeral de protein HTA gestaional cu proteinurie trebuie considerat preeclampsie att timp ct nu poate fi confirmat alt diagnostic.

*Nivelul seric al creatininei: Nivelul mrit al creatininei serice, n special n asociere cu oliguria, sugereaz preeclampsie sever

*Ureea: Concentraia seric a ureei i creatininei sunt mrite numai n formele cu afectare pronunat a funciei renale.

*Nivelul seric al transaminazelor: Creterea valorilor transaminazelor serice indic o preeclampsie sever cu afectarea ficatului.

*Albumina seric, frotiul sanguin i testele hemostazei: La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indic gradul alterrii permeabilitii vasculare i riscul edemelor hipooncotice (hipoalbuminemia), prezena hemolizei (schizocitoz i sferocitoz) i coagulopatia (scderea activitii AT-III, creterea nivelului de PDF, diminuarea cantitii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea TTPA).

Tactica MF: Referirea la specialist obstetrician ginecolog a gravidelor cu HTA i / sau proteinurie. Internarea imediat n maternitate a femeii cu preeclampsie / eclampsie i hipertensiune gestaional sever. Administrarea imediat a preparatelor antihipertensive cu aciune rapid pentru a scdea TA sub 160/110 mm Hg. Iniierea tratamentului antihipertensiv la o TA mai mare de 150/100 mm Hg. Administrarea preparatelor anticonvulsive (preferabil a sulfatului de magneziu) dup accesul de eclampsie i n preeclampsie sever.

* Suprevhegerea minuioas a strii gravidei : determinarea TA i proteinuriei o dat pe sptmn n HTA gestaional uoar i de dou ori pe sptmn n HTA gestaional moderat.

Profilaxie: Evitarea metodelor dietetice i medicamentoase de prevenire. Recomandarea regimului de via i dietic obinuit, evitarea restrciiei hidrice i a srii de buctrie. Suplimentarea cu calciu are un efect modest n prevenirea preeclampsiei doar la femeile cu factori de risc i n cazul deficitului de calciu n alimente.

Eclampsia: este stadiul culminant sic el mai sever al preeclampsiei si apare in momentul in care preeclampsia nu este tratata. Suplimentar fata de HTA si proteinurie, femeile cu eclampsie pot prezenta convulsii.

Cauze: nu sunt cunoscute, unii cercetatori suspecteaza nutritia saracacioasa, deficient imunitara si circulatia insuficienta a singelui catre uter.

Factori de risc:

-un istoric de HTA cronica anterior sarcinii

-un istoric de preeclampsia

-un istoric de preeclampsia la mama sau surori

-obezitatea anterioara sarcinii

-sarcina multipla

-istoricul de diabet, boli ale rinichilor, lupus sau artrita reumatoida

Tabloul clinic: accesul convulsive dureaza 1-2 min si consta din 4 faze ce se manifesta succesiv: faza I (fibrilatii musculare) dureaza 30 sec. Fibrilatiile muscular incep de la pleoape, muschii fetei si se raspindesc repede pe membrele superioare. Respiratia este pastrata. Faza II (convulsii tonice) dureaza 10-20 sec. Membrele superioare sunt fixate in flexie, maxilarele se string, fata este palida. Fata devine fixa, ochii lacrimeaza, pupilele se dilata si se ascund dupa pleoapa, incit se vad numai sclerele. Pulsul este imperceptibil, respiratia lipseste. Limba poate fi muscata. In faza a III (convulsii clonice) bolnava incepe sa se zbata in convulsii clonice, ce se raspindesc de sus in jos pe tot corpul, una dupa alta fara intrerupere, si misca violent din miini si picioare. Fata executa grimace, ochii-miscari de tip nistagmic. Venele jugulare sunt incordate, fata este cianotica, pulsul imperceptibil, respiratia lipseste. Convulsiile devin treptat mai slabe si mai rare si in sfirsit dispar. Bolnava face o respiratie adinca si zgomotoasa. Aceasta perioada dureaza 30-90 sec. Faza a IV (coma).

Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe tabloul clinic aparut in contextual sarcinii cu hipertensiune (preexistenta sau indusa de sarcina). In cazul in care boala HTA este necunoscuta, pacienta nu poate da detalii, diagnosticul pozitiv este retroactiv.

Tactica MF: este necesara colaborarea intre obstetrician, anesteziolog-reanimatolog si neonatolog. Terapia anticonvulsivanta: doza initiala de sulfat de Mg este preparata din 2 fiole a cite 10 ml de 25%, diluate in 20 ml de solutie fiziologica. Se introduce intravenous 35 ml de solutie lent, timp de cel putin 5 min, dar este de dorit timp de 10-15 min. Apoi se instaleaza o infuzie intavenoasa de sulfat de Mg. Se prepara un amestec de 50 ml de sulfat de Mg de 25 % cu 500 ml de solutie de glucoza de 5 %. Se adm cu viteza de 40 ml /h. Solutia se reinnoeste la fiecare 12 ore. Daca convulsiile se repeta, se introduce i/v o doza repetata de 2-4 g de sulfat de Mg timp de 5 min.

Spitalizare de urgenta, 2 cai i/v. Monitorizarea : TA, puls, diureza, tonus uterin, starea fatului.

15.Hemoragiile obstetricale in timpul sarcinii(avortul spontan, mola hidatiforma, placenta previa, decolarea prematura a placentei normal inserate).Diagnosticul precoce, conduita, profilaxie.

Avortul spontan: este definit ca fiind intreruperea in mod natural a sarcinii inainte de 20 saptamini d