- - - -- - - - -- - - --

DECLARA TIE DE AVERE. ., I ,

;])J~() SIM(JN~ -N/~/}.M. ().=F.('1. WCljRE~7i

~c ,1j~11~ -DC.

-- - - - --- - -- ~

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatid, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareinsumata depa~e~te 5.000 de euro

NOTA.:Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dadl ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul dec1ararii.

III. Bunuri mobile, a caror valoare depa~e~te 3.000 de euro fiecare, ~i bunuri imobile instrainate inultimele 12 luni

IV. Active financiare

1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~i investire,inclusiv cardurile de credit, dad valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te5.000de euro

NOTA.:Se vor dec1arainc1usivcele aflate in banci sau institutii financiare din strainatate.

Institutia care administreaza,~J.a

-----

*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (ine/usiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investi/ii sau echivalente, ine/usiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare (se vor dee/ara cele aferente anuluifiscal anterior).

2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturoracestora depa~e~te 5.000 de euro .

NOTA:Se vor declara inclusiv investitiile si DarticiDaril ~

*Categoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare de/inute (titluri de stat, certificate, obliga/iuni); (2)ac/iuni sau parli sociale fn societali comerciale; (3) fmprumuturi acordate fn nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an:... ... ~ ... ~.. ..~ ~.~ ~~..

~.. ~.. ~~..~.~ ~..~...~.~ ~. ~~.~. ..~ ~.~ ~~. ~~~. ~.~. ... ~ ..~. ~.. ... ..~. ~ ... ~~ ~~~. ... ......

~ ~ ~. ~~ ~. ~ ~. ~.. ~ ~. ~ ~ ~. ~ ~~~ ~~. ~... ~~ ~ ~... ~... ~.. ~ ~~... ~~. ~~. ~.. ~~ ~.. ~... ~. ~.......

NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate In strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte

asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euroNOTA:Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate In strainatate.

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvention ate fata de valoarea de piata, dinpartea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companiilsocietati nationale sauinstitutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decatcele ale ammiatorului, a caror valoare individuala de a e te 500 de euro*

Sursa venIiiilui: "'ServiCiuI(rrestaf/()biectulIlbl11,~t~,J!!!r~~.=! . geIlJ~ra:tQ.L!t~.y~~it

Venitulanual

in(!a~=!tCine a tealizat'venitul

1.1. Titular

3

.~ - - --- -- -_.- __-0 .___ -

, - -------------

Emi(enttitlq/$()ietateJJ:l,r perSoa:na. estel'ipul *

Nutnar de titlurilValoarea totala lazi

. ttQgf\X.a:!t a:Q£Ja:!J:lfjtl!t.t>,.imprqQ1YJ cQt;td.epa:r1icipare .

'A

-- - - - ... ..... - ,.--. .

1.2. Sot/so tie

1.3. Copii

*Se excepteazii de la declarare cadouri/e §i tratatiile uzualeprimite din partea rudelor de gradul I §i alII-lea

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~icompletarile ulterioare)

NOTA.:Se vor dec1arainc1usivveniturile Drovenitedin strainatat

4

CiUe:arealizafvenittlf Sursa venitillui: Serviciulprestat/ObiecttilVeDitul aUual

... .....nllm.,..;t4.rIt.. generator de venit lncasat

1. Venituri din salarii

1.1. Titular -/JtHIV ltt£ J.4.1ffig

If .11.(J.f: M. tJUeufE.:5}r1.2.Sot/ lJP,.lIfL .N.t.L. S:A-. i .06f-

:AR..J4l.I!1JI1P. l'J[ f/eH/iLI1-TOhfE II. {)5:l1.3.Copii

2. Venituridin activitiitiindependente2.1.Titular

2.2. Sot/sotie

3. Venituridin cedareafolosinteibunuri/or3.1.Titular

3.2. SotJsotie

4. Venituridin investi!ii4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

5. Venituridinpensii5.1.Titular

5.2. Sot/sotie

6. Venituridin activitiitiagricole6.1. Titular

-- --- -

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund potrivit legH penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarH

.{'t.:.~f .~~(q....

Semnatura

..............................

5

6.2. SotJsotie

Cine a realizat veriitulSilt-sa venitului:

' Serviciulprestat/obiectul Venibllanual, Nilme, adresa gJ1raJor de venit ineaat

7. Venituri dinpremii $i dinjocuri de noroc7.1. Titular

7.2. Sot/sotie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii