) £? 7-0(f. Uj>

D E C L A R A T I K D C A V K R

N u l m mn; i in l/.S ni) v e n i n u l a , (k QCSiSnL/t '

C M ' > ^ ^ «

e " iV 7 4 e n e / c e 4 - A/ . j j -

y

, , _ . v a v a i » d fu ia- i i i i _ O b > V > 9 C c " A / / C d t

(Il)Mlil'ililll n y i Ă l U ^ e ^ IJ

n u i o . s c n a . I p r r v . - . h - r i l e ; i r j . 2 ^ 2 d i i i ( u d u l p e n a l | , r n iml l a i s u l in d e c l a n . j i i , d e c l a r pi- p r o p r i e r u s p n n d e r r că î m p r e u n a i-u in n t i l i a J e f tit u r n i a l o a r e l c :

i h ii ! ' isilu. >«.• inis.-li.-c •.•lîisf su i i a .si cop i i i a l l a j i în î n l r t ' | i n e r e n n e o s m n i .

I. B o n u r i i m o b i l e

I. I e r e m i r i \ i i A

V- u i r ,f.\ :.!ra iiu h t s i v c e l e n f î a î c in a l b tfin

A d r r . s a s a n z o n a ( ' n t e y o n a * A n ii 1

d o b â n d i r i i v- f , ( o 1 a ~ • M i p r a t a t i i i

p a n e M o d u l d o

d o b â n d i r i ' T i t u l a r u l ' 1

i ...

—

j j * H

i

ţ r'!.v ' m t a U ' rtint; i I -J . i imia t i : (2H'nti.?sl.i c\i>;iv mine -.iaca NC ;,illâ in c u c u i l u l c iv i l .

> 1 -i " t i t u l a r " incnii-Mic.i / ,! , in e r /u l I m a m i l o r p ropr i i , r m m d e p r o p r i e t a r u l u i { t i tu laru l . s o i u l . o i i » c o p i l u l , iai in emai l b u u n n l o r rn e o p r u p r i c a i k . c o l a - p a r k ; şi n u m e l e cu|>ro|>Hc(ariloi

2. ( l ă d i r i

N ( i I A :

Si; •• •.ii d.-- Lira us. hi-.i\ , .-It ,!lial>- in ah;- i;in

A d r e s a sa i l / u n a t)U Ct?

7

;Vl(uluI t ic d o b â n d i r e

CU Hp

J it i l i a r u r '

i

î . u q ' o n i k - i n d i c a t e s u n i ( ! ) a p a r i a i u e m : | !) easy d e I t n u i l c a s a d e \ ;h;his i i i spăl ii c n n i e r c i a k / d e p n Kiuefio.

' 1 " ! i u i l - ' r ' n i c n ţ i o i i e a / u , în c a z u l h u i m r i | . . r p rop r i i , n u m e l e p r o p r i e t a r u l u i ( l i lu lan. i l . ^ . ţ u , . u i i a . e o p i l u i j . iai in c a / u ! b u n u r i l o r in c n p r o p r i e i a t e . e o t a - p a n e şi n u m e l e c u p r o p r i e t i i n l o r

f ) . j i t i n u r i m o b i l i 1

i . V u l o v e l i k m l e / a u t o n i r i s m e , t r a c t o a r e , m a ş i n i : i » r i c n i c , ş a l u p e , i a h t u r i şi a l i c m i j l o a c e d e t r a n s p o r t r a r e s u n i s u p u s e î n m a t r i c u l ă r i i , p o t r i v i i ieţţii

X a l i i ! a

•tiui&rv&t-Sfi

•Marca

1

N r . d e b u c ă ţ i

/

Vilul d e f a b r i c a ţ i e

d o / f

M o d u l d e d o b â n d i r e

1. B u n u r i s i i l i f e r m ă dt : m e t a l e p re i iwa .se . b i j u t e r i i , o b i e c t e d e a r t ă si d e e u l l , c o l e c ţ i i t i e a r i a si m i m i s t u a i i c a , u b i e c i e c a r e l a c p a r t e d i u p a t r i m o n i u l c u l t u r a l n a ţ i o n a l s a » u n i v e r s a l , a c ă r o r v a l o a r e î n s n m a i ă d e p ă ş e ş t e * USM) d e e u r o

S c voi m e n ţ i o n a t o a t e b u n u r i l e a l i a t e in p r u p n e i u i e . i n d i f e r e n t d a c ă d e se a l i a sau nu p c t e r i t o r i u l R o m ; la n s i n s e i m i ! dec i . i r , in i

u n e i

" l i t ^ r r f t - r e s T i r t i a t - i r " A n u l d o b â n d i r i i V a l o a r e a e s t i m a t a

/

I I I . B u n u r i m o b i l e , a c ă r o r v a l o a r e d e p ă ş e ş t e 3.0(3» d e e u r o J i e c a r e , si b u u o r i i m o b i l e i u s l r ă i n a t e u l t i m e l e I 2 l u n i

N a t u r a h u n u l u i D a t a P e r s o a n a c ă t r e c a r e s u F o r m a - - —— -

i u s l r a i n a t î n s t r ă i n ă r i i î n s t r ă i n a t î n s t r ă i n ă r i i V a l o a r e a i u s l r a i n a t

I \ . \ e t i v c f i n a n c i a r e

I ( 01111111 şl d c p o / i t , b a n c a r i ' . I ' o u d u i i tit m \ c M i l n . t o n n e < cliiv a l c n l c t ie e c o n o m i s i r e şi i n v e s t i r e , i u e l u s h c â r d u r i l e d e e e c d i l , d a c ă v a l o a r e a i n s i n u a ţ i i a t u t u r o r a c e s t o r a d e p ă ş e ş t e 5 . 0 0 0 d e c u r o

N O I A . S e v>>r d e c l a r a h te l t e i iv c e f e - a l i a t e in b ă n e t s au ins t i tu ţ i i f i n a n c i a r e d i n s t r ă i n ă t a t e .

I n s t i t u ţ i a c a r e a d m i n i s t r e a z ă şi a d r e s a a e e s j e i a

l i p u l ' V a l u t a D e s c h i s în a n u l S o l d / v a l o a r e la zi

r M A/ CJ 1114 f j & l 4 / . f t " 2-O/io ^•(fdâfi

b MJ CA 'C. t A H / U •f iei ' / v * O&o

/ J 1

/ /

••"<• »te}{ori(li> hnticme ( l i ami ruteni sun echivufcut? (itu'/risiv air<î). (2) r./«wc/V tutm-or sau i'ciih'iih'tih': <!/ jt auturi ,1c invexiŞii sau vihimhme. inclusiv fon, Iun prime de pensii sân aflr sisieinc eu

— —

I . I ' l a s a n i e n o , . i u \ e s i i ţ u d i r e c t e şi î m p r u m u t u r i a c o r d a t e , d a c a v a l o a r e a d e p i a ţ ă î n s u m a t ă a t u t u r o r a c e s t o r a d c p ă s c s i e 5 . t i00 d e e i i r o

N O I A S e -iiii d e c l a r a me i i . .<>. i n v e s t i ţ i i l e şi p u ! : . ' s p a n i e in s t r â m â i u t e

K m i t c n t til I u / s o c i e t a t e a î n c a r e p e r s o n » » es te a c ţ i o n a r s a u a . s o r i a t / b e n e f î e i a r d e î m p r u m u t

, . i I N u m ă r d e t i t l u r i / I i n u r : V a l o a r e a t o t a l ă la zi

[ •ih-şţf»•!>>>.' unii, ah Minr ( ! ) hui ta tie voUw deţinut*' ailiun ,u •>•'('*<"> "'i- !>i"n,: iu awn-tuft emueninu- (j> hmnmnim-i ocorţfau- Ui nmrw pţ-isu/hii.

\ i l l a c t i v e p r o d u c ă t o a r e tic > > u i t m i ne t e , e a r e î n s u m a t e . lep. iM'se c c h i \ a l t n t u l a 5JMI!) d e e u r o pe

7

\ 11 \

Sc viir ,!,-< hi!.i inch is iv e c l r nllii ie in Mrainat.iie.

V. D a t o r i i

D e b i l e , i p o t e c i , u a r a n ţ i i e m i s e în b e n e f i c i u l u n o i t e r ţ , b u n u r i a c h i z i ţ i o n a t e în s i s t e m lea , s in» şi a l t e a s e m e n e a b u i i u r i , t i a r a v a l o a r e a î n s u m a t ă a t u t u r o r a c e s t o r a d e p ă ş e ş t e 5.00(1 d e e u r o

N O I A: S c \i>i' dec la ra incluşi1 , p a s i v e l e f i n a n c i a r e a e u m u h t i c in . s inunăia ic .

( r e t l i l o r

C T A ' A f4Jni w / j / c / ' / J )

( o n i n i e t a i în a n u l ] S c a d e n t la V a l o a r e

\ ' l . C a d o u r i , s e r v i c i i s a u a v a n t a j e p r i m i t e g r a t u i t s a u s u b v e n ţ i o n a t e f a ţ ă d e v a l o a r e a d e p i a ţ ă , d i n p a r l eu t u t o r p e r s o a n e , o r n a m / . a t i i , s o e i e l a t t c o m e r c i a l e , r e g i i a u t o n o m e , c o m p a n i i / s o c i e t ă ţ i n a ţ i o n a l e s a u i n s t i t u ţ i i p u b l i c e r o m â n e . ş i i s a u . s t r ă i ne , i n c l u s i v b u r s e , c r e d i t e , " a r a n t i i , d e c m i t i i r i d e c h e l t u i e l i , a l t e l e d e c â t ce le a l e a n g a j a t o r u l u i , a c ă r o r v a l o a r e individual:") d e p ă ş e ş t i - 5011 d e e u r o -

( i ne a r e a l i / u t v e n i t u l

1.1. I n u l a '

i i o

S u r s a v e n i t u l u i : n u m e l e , adre .su

N e r \ ic iul p r e s t a t / O b i e c t u l g e n e r a t o r d e

ii -.imi-J

f

opi i /

\ e n i t i i î a m î n c a s a t

•vet/"<</ «/ ,'a •Uiitire cmlomilo • / inihiiiilv temth ftrimih- din puneţi rtitk'lor tiv win fat i şi ui U leu

\ l i . V e n i t u r i a l e <k t l a i ' ; »n tu lu i şi a le u H m h r i l u r sfii (le f a m i l i e , renli ' / .ate în n i l i m i i i a n f i s c a l î n c h e i a t ( p o t r i v i i a r i . II d i n l . e » c a n r . 571/2(11)3 p r i v i n d C o d u l f i s c a l , cu m o d i f i c ă r i l e şi c o m p l e t ă r i l e u l t e r i o a r e i

N! H A : Se Voi dec l a r a inc i te iv cci iHui rlc p i ' o v a i i i e i l i n s t n t i nu i ak '

( ine a r e a l i / a s v e u i i u l

1 e.'.'UUr- din •. 'im ii

.1 i iihiai

Soţ ' soţ ie

S u r s a v e n i t u l u i ; n u m e l e , a d r e s a

,' .Servic iu l p r e s t a t / ( H n c e t u l « e n e r n t o r d e \ e n i t

! V e n i t u l a n u a l î n c a s a i

( ine a r e a l i / a s v e u i i u l

1 e.'.'UUr- din •. 'im ii

.1 i iihiai

Soţ ' soţ ie

S - 4 L / h d f O S / i . £'0(j

( ine a r e a l i / a s v e u i i u l

1 e.'.'UUr- din •. 'im ii

.1 i iihiai

Soţ ' soţ ie J u L t . C(LC \

V C o p i r — ~ — ~

1 euuurs din ueiiviUiii nnicjk'mlenle

. 1 1 Hala! 1

f ..!. Noi -s< <!ir

/

i f

z - • • :

I 'ruinai din redarea tirfţuhmi hanuri tor

) •••"

:

•fPr 000 |

i.,A'vnUuri Jiu imnwilii

l . l l m r i j

• • ,

•

•1. ' Nop . ,opc

1 I ciiintn din pensa

< im: a r e a l i z a t v e n i t u l S u r s a v e n i t u l u i ;

N u m e , a d r e s a

S e r v i c i u l p r e s t a t / o b i e c t u l i V e n i t u l a n u a l g e n e r a t o r ele v e n i i î n c a s a t

I ciuturi din premii şi dhi incuri dc noroc

7 \ i imlai" I

"!. S u l - s o b e

S 'un j i

!

( ' t ip i i

i enilun uin <

N.I I . «I a

X. Sot St M îv'

/. .s Uf St'

,Â

P r t v c n i a d e d a r a ţ i e c o n s t i t u i e a r t p t d d i c si r ă s p u n d p o t r i v i t lc«ii p e n a l e p e n t r u h i e v a c l i t a l e a s a u c a r a c t e r u l i n c o m p l e t a l d a t e l o r m e n ţ i o n a t e .

S e n u i ă C ' i ' a D a t a c o m p l e t ă r i i

J! 1b . I t / C

u