膵杓enth NaOndtt de ttminも trac高 %aa

1:Date d`ldё ntintare‐a tontribuabil● lui

Cerere privind destinatia sumei reprezenti nd 2o/osau 3,506 din impozitulanual pe veniturile dinsalarii gi din pensii/Cerere privind destinalia

sumei reprezent6nd p6ni la 3,5olo dinimpozitul anual datorat

Anul

Anexa nrl

(Anexa nr21a O P A N A F nr14ア /2020)

230

Nume 壇檀詣□

| |¨ 二はE≡ 端□欧a□ や□螂贄釧 |Localitate

ll.r$pfi*nea privind destinatia unei sume din impozitul datorat pe veniturile din salarii, pensii, precum 9i dinactivlt*1i independente realizate in baza ccntractelor de activitate sportivi pentru care impozitul se reline lasursiH.A. Destinalia ruuei reprezentind 296 sau 3,596 din impozitul datorat pentru perioada 1 ianuarie - 31 martie 2O19, inclusiv

ll.A.1. Destinalia sumei raprezentAnd 2% din impozitul datorat pentru suslinerea entitililor nonprofit care se infiinleazigl fun{ioneaz{in condiliile legii gi a unit*lilor de cult sau pentru acordarea de burse private, conform legii

E-mail

Telefon

…日| 」詠 | |

2 0 4 9

I Numir de identificare {iscalS

1. Suslinerea unei entititi nonprofiUuniti;i de cuk l-"-l Cod de identificare fiscalS a entitSlii nonprofitlunitSlii de cutt

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

Cont bancar(13AN)

2.Bursa privati

Contract nr/data

Sumこ p15utさ (le→

Suma Oo0

Documente de plati nr/data

l経おIttliユ紫:雲1躍:蹴:翼驚:躍11懲奪∬富li樹管葛1紺翼∬:∬lttaこonditille legil

Denunllre entitate nonproflt/unitate de cult furnizoare de servicilAsocia:ia de Sprijin a

Pesoanelor cu Nevoi Speciale…Luceattrul,Neamt

Cod de !dentificare fiscaid a entitAtiinonprofit /unitStii de cult

15858135sociale acreditatら cu cei putin un servicit,social licentiat

Cont bancar R096RNCB0306437788270001

1.EuFSa p‖t雄こ

Contract nrydata

Sumさ ,鮨 titう (lel)

Docun1ente de piat: nr.r'data

Suma Cei)

“

廂鐵鐵響1警〒晋1蹴鶴響楓轟躙臨ゴ

Document care contine date cu caiacter personai oroieiate de prevederile Regulameniuiui (UE\ 2A161679

2 SuttneFea und enttti nOnproFCu赫 菫 ider畿国

Optiune privind distribuirea sumei pentru o perioada de I an :)

Opliune privind distribuirea sumei pentru o perioadi ce 2 ani 2;

Cod de identificare fiscala a entitaiii nonprofit/unitd!ii cie cuit 15858135

画

□

lll. Opliunea privind direcgionarea unei sume reprezentend p&ni ta 3,5olo din impozitul anuat datorat pentruperioada 1 ianuarie - 31 decembrie 2019, pentru susf inerea entit;tilor nonprofit (are se infiinleazi ;iiunclioneazi in condiliile legii ;i a unitililor de cult, precum si pentru acordarea de burse private, conform legii :)

Denulllire entitate nonprofit/unitate de cult Asociatia de Spriiin a Pesoanelor cu NevoF Specia:e‐ Luceafこ rul,N(

Cont bancar(13AN) R096RNCB0306137788270001

1.Bursa privatう

Contract nr/data

Sumさ pl首ttl lel)Documente de plati nr.,/data

□

□

15858135

Sutta tie分

2. Susfinerea unei entitili nonprofitlunititi de cuh lFl

Opliune privind distribuirea sumei pentru o perioadi de 1 an al

Opliune privind distribuirea sumei pentru o perioadi de 2 ani :)

Cod de identificare fiscalさ a entitら 、li nOnprofitダ uniti,i de ctlit

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult Asociatia de Spriiin a Pe碍 oanelor cu Nevoi speciale_Luceafttrul,Neamζ

Cont bancar(IBAN) R096RNC80306137788270001 Suma(leぅ

lV. Date de identificare a imputernicitului

. Asocialia de Sprijin a Persoanelor cu iNume, prenume/Denurr.:ire i H"voi Speciale- Luceafirul, Neam!

i

StradさB‐du:Decebal

Cod de iclentificare fiscali

4 5 8 5 3 4 3 」

Cod po5tal

as COm0741‐543.400 Fax

Local itate

0233‐225.167

Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare:

晦幅r回 おC匝]錨嘔墓≡]や□640052

E― mall

Piatra Neam!

Anexele nr. fac parte integranti din prezeilta (erere (seinscrie, docd este cazul, numdrul anexelar completate),

Sub sancgiunile oplicate foptei de fals in declarafi, declar cd datele inscrise in ccestformular sunt